Постановление Правительства Вологодской области от 31.01.2011 № 54

№ п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается имущество, находящееся в собственности

заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

_________________________________________________________________.

(получаю, не получаю)

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления единовременной материальной помощи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________;

2)

_________________________________________________________________,

счет №

_________________________________________________________________.

(указать наименование кредитной организации)

«___» __________ 20___ г.

__________________

(подпись заявителя)

Документы приняты «___» __________ 20___ г.

________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Приложение 3-1

к Порядку

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 11.01.2016 № 5; от 29.02.2016 № 178,

действие приложения в редакции указанного постановления

распространяется на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 года)

Образец

Начальнику Департамента социальной

защиты населения области

__________________________________

от

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

   реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(далее - заявитель), проживающей(ему) по адресу:

_________________________________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или в документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны:

раб.

_________________________________________________________________,

дом.

_________________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную материальную помощь, так как заявитель (его семья) находится в трудной жизненной ситуации, связанной с отсутствием денежных средств на нужды жизнеобеспечения, возникшей в результате обстоятельств, объективно нарушающих жизнедеятельность заявителя (его семьи), которые заявитель (его семья) не может преодолеть самостоятельно

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(краткое описание трудной жизненной ситуации,

указать необходимую сумму помощи)

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход семьи заявителя, состоящей из ___ человек, составил __________ тыс. рублей, доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

(доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года № 44-ФЗ «О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи»).

№ п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности заявителя имеется имущество

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(указывается имущество, находящееся в собственности заявителя и его семьи -

квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» _________________________________________________________________.

(заявитель получает, не получает)

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления единовременной материальной помощи, сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________;

2)

_________________________________________________________________,

счет №

_________________________________________________________________.

(указать наименование кредитной организации)

«___» __________ 20___ г.

_______________________________

(подпись представителя заявителя)

Документы приняты «___» __________ 20___ г.

________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)