Постановление Правительства Вологодской области от 29.02.2016 № 187

ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

От 29.02.2016 № 187

г. Вологда

Об утверждении Порядка предоставления компенсации за проезд

к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 27.03.2017 № 281)

В целях реализации части 2 статьи 20 закона области от 16 марта 2015 года № 3602-ОЗ «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области»

Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении.

2. Признать утратившими силу:

постановление Правительства области от 16 мая 2011 года № 511 «О Порядке выплаты компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении», за исключением пункта 3;

постановление Правительства области от 26 сентября 2011 года № 1188 «О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года № 511»;

постановление Правительства области от 16 июля 2012 года № 808 «О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года № 511»;

постановление Правительства области от 14 января 2013 года № 23 «О внесении изменения в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года № 511»;

постановление Правительства области от 20 мая 2013 года № 501 «О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года № 511»;

постановление Правительства области от 13 января 2014 № 22 «О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года № 511».

3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 года.

Губернатор области          О.А. Кувшинников

УТВЕРЖДЕН

постановлением

Правительства области

от 29.02.2016 № 187

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 27.03.2017 № 281)

ПОРЯДОК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ПРОЕЗД

К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО ДЕТЯМ, ПРОЖИВАЮЩИМ

В МАЛОИМУЩИХ СЕМЬЯХ, НУЖДАЮЩИМСЯ

В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ

(далее - Порядок)

1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления компенсации стоимости проезда один раз в год к месту санаторно-курортного лечения и обратно детям из малоимущих семей, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, а также лицу, сопровождающему ребенка к месту санаторно-курортного лечения и обратно (далее - компенсация за проезд к месту лечения и обратно), в соответствии с частью 2 статьи 20 закона области от 16 марта 2015 года № 3602-ОЗ «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области» (далее - закон области). (В редакции Постановления Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

2. Компенсация за проезд к месту лечения и обратно включает в себя:

а) расходы на проезд ребенка к месту лечения и обратно;

б) расходы на проезд одного из родителей (лица, его замещающего) при сопровождении ребенка к месту лечения и возвращении обратно без ребенка;

в) расходы на проезд одного из родителей (лица, его замещающего) к месту лечения за ребенком и при возвращении обратно с ребенком.

3. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно (далее - заявление), оформленное по образцу согласно приложению 1 к настоящему Порядку, подается одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) (далее – заявитель, получатель), в казенное учреждение Вологодской области «Центр социальных выплат» (далее – КУ ВО «Центр социальных выплат») или в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр) по месту регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) или по месту фактического проживания заявителя.

4. Заявитель одновременно с заявлением представляет следующие документы:

а) копию документа, удостоверяющего личность заявителя (страниц, содержащих сведения о личности заявителя);

б) копию свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного государства, а в случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства:

 копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного и удостоверенного штампом «апостиль» компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык - если ребенок родился на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (далее - Конвенция);

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, переведенного на русский язык и легализованного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного государства, не являющегося участником Конвенции;

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, переведенного на русский язык и скрепленного гербовой печатью, - если ребенок родился на территории иностранного государства, являющегося участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;

в) (Утратил силу - Постановление Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

г) отрывной (обратный) талон к санаторно-курортной путевке (курсовке) или его копия, заверенная организацией, выдавшей санаторно-курортную путевку, либо санаторно-курортной или иной организацией, осуществляющей санаторно-курортную деятельность;

д) (Утратил силу - Постановление Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

е) документы, подтверждающие расходы на проезд:

- документы, подтверждающие стоимость проезда ребенка и заявителя, включая расходы на оплату услуг по оформлению проездных документов и расходы за пользование в поездах или на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями; (В редакции Постановления Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

- справка транспортной организации, осуществляющей перевозку (ее агента), о стоимости детского и полного проездных документов в соответствии с установленной законом области категорией пассажирского места соответствующего вида транспорта, о стоимости услуги в виде обеспечения в поездах или на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями, - в случае отсутствия по какой-либо причине проездных документов, подтверждающих стоимость проезда заявителя и (или) ребенка, документов, подтверждающих расходы за пользование в поездах или на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями; (В редакции Постановления Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

- справка транспортной организации, осуществляющей перевозку (ее агента), о стоимости детского и полного проездных документов, на дату приобретения проездных документов, подтверждающих стоимость проезда заявителя и ребенка, к месту лечения и обратно в соответствии с установленной законом области категорией пассажирского места соответствующего вида транспорта, - в случае если представленные проездные документы подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории пассажирского места, чем установлено частью 7 статьи 20 закона области; (В редакции Постановления Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

ж) документы, подтверждающие доходы семьи за три месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, необходимые для определения величины среднедушевого дохода семьи, указанные в подпунктах «а» - «г», «е», «и» - «к» пункта 19 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка, утвержденного постановлением Правительства области от 29 ноября 2004 года № 1086 (далее - Порядок учета и исчисления величины среднедушевого дохода, утвержденный постановлением Правительства № 1086), - в случае если на дату отъезда ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, семья заявителя не является получателем социального пособия на основании социального контракта и (или) ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года № 1236-ОЗ «О государственной социальной помощи в Вологодской области» (далее – государственная социальная помощь);

копию трудовой книжки или другого документа, содержащего сведения о последнем месте работы (службы, учебы) заявителя, полностью дееспособных, ограниченных в дееспособности членов его семьи, в случае если у них отсутствовали доходы за указанный период. (В редакции Постановления Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

5. В случае обращения за выплатой компенсации за проезд к месту лечения и обратно представителя заявителя, им представляется заявление, оформленное по образцу согласно приложению 2 к настоящему Порядку, документы, предусмотренные пунктом 4 настоящего Порядка, а также:

а) копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (страниц, содержащих сведения о личности представителя заявителя);

б) копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя.

6. Заявитель (представитель заявителя) вправе представить в КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункциональный центр) следующие документы:

а) копию документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства (месту пребывания) заявителя и ребенка;

б) копии страниц паспорта, содержащих сведения о ребенке, или копию свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния;

в) документы, подтверждающие доходы семьи за три месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, предусмотренные подпунктами «д», «ж», «з» пункта 19 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода, утвержденного постановлением Правительства № 1086;

копию военного билета - в случае если у заявителя, члена его семьи отсутствовали доходы за указанный период, в связи с прохождением им в течение указанного периода военной службы по призыву; (Дополнен - Постановление Правительства Вологодской области от 27.03.2017 № 281)

г) копию акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), - в случае, если заявителем является опекун (попечитель), приемный родитель;

д) копию свидетельства об усыновлении (удочерении), выданного органами записи актов гражданского состояния, - если заявителем является усыновитель, который не указан в качестве родителя в документах, предусмотренных в подпункте «б» пункта 4 и подпункте «б» настоящего пункта.

7. Заявление и прилагаемые документы на бумажном носителе представляются лично или направляются по почте в КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункциональный центр), в электронном виде - подаются с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) или Портала государственных и муниципальных услуг (функций) Вологодской области (далее соответственно – Единый портал, Региональный портал).

8. Копии документов на бумажном носителе представляются с предъявлением подлинников либо заверенными в нотариальном порядке. При представлении копий документов с подлинниками специалист КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункционального центра), осуществляющий прием документов, делает на копии отметку о ее соответствии подлиннику и возвращает подлинники заявителю (представителю заявителя) при личном представлении - в день их представления, при направлении по почте - в течение 2 рабочих дней со дня их поступления способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата.

Заявление и документы в электронном виде подписываются электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

9. Заявление с документами, указанными в подпунктах «а» - «е» пункта 4 настоящего Порядка, представленное лично или направленное по почте, регистрируется в день его поступления в КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункциональный центр), заявление с документами, указанными в подпунктах «а» - «е» пункта 4 настоящего Порядка, поданное с использованием Единого портала или Регионального портала - в день его поступления в используемую КУ ВО «Центр социальных выплат» автоматизированную информационную систему, содержащую базы данных получателей мер социальной поддержки (далее – информационная система). При поступлении заявления с документами, указанными в подпунктах «а» - «е» пункта 4 настоящего Порядка, в информационную систему в нерабочее время, днем его регистрации считается ближайший рабочий день КУ ВО «Центр социальных выплат».

10. В случае если с заявлением не представлены или представлены не все необходимые документы, указанные в подпунктах «а» - «е» пункта 4 настоящего Порядка:

КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункциональный центр) возвращает заявителю (представителю заявителя) заявление и документы,  представленные лично, в день их представления, (при направлении по почте - в течение 2 рабочих дней со дня поступления заявления) способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата, с указанием недостающих документов;

при направлении заявления и документов, посредством Единого портала или Регионального портала - КУ ВО «Центр социальных выплат» уведомляет заявителя (представителя заявителя) о недостающих документах в течение 2 рабочих дней со дня поступления заявления.

11. В случае если к заявлению приложены документы, указанные в подпункте «ж» пункта 4 настоящего Порядка, специалист КУ ВО «Центр социальных выплат» не позднее 1 рабочего дня, следующего за днем поступления заявления и документов, производит расчет среднедушевого дохода семьи в порядке, установленном Федеральным законом от 5 апреля 2003 года № 44-ФЗ «О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи» и определяет прожиточный минимум семьи в порядке, установленном статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года № 1236-ОЗ «О государственной социальной помощи в Вологодской области».

В случае если к заявлению не приложены документы, указанные в подпункте «ж» пункта 4 настоящего Порядка, специалист КУ ВО «Центр социальных выплат» не позднее 2 рабочих дней со дня поступления заявления и документов проверяет с использованием информационной системы факт получения (неполучения) семьей заявителя государственной социальной помощи и ставит соответствующую отметку в заявлении. При этом, если семья заявителя не является получателем государственной социальной помощи, заявителю направляется уведомление с указанием недостающих документов, способом, позволяющим подтвердить факт и дату уведомления, не позднее дня, следующего за днем проверки факта получения (неполучения) семьей заявителя государственной социальной помощи.

Заявитель (представитель заявителя) обязан представить документы, указанные в подпункте «ж» пункта 4 настоящего Порядка, в течение 10 рабочих дней со дня направления уведомления.

12. В случае если с заявлением не представлены документы, указанные в пункте 6 настоящего Порядка, КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункциональный центр) не позднее 2 рабочих дней со дня регистрации заявления направляет соответствующие межведомственные запросы.

Для получения информации о наличии (отсутствии) сведений о ребенке в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - Федеральный регистр), КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункциональный центр) направляет в орган, осуществляющий ведение Федерального регистра, межведомственный запрос.

13. Специалист КУ ВО «Центр социальных выплат» не позднее 3 рабочих дней со дня поступления заявления проверяет сведения о наличии у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей санаторно-курортную деятельность, соответствующей лицензии на официальном сайте федерального органа исполнительной власти, выполняющего функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», используя данные единого реестра лицензий, и ставит соответствующую отметку в заявлении.

14. Решение о выплате (отказе в выплате) компенсации за проезд к месту лечения и обратно принимается КУ ВО «Центр социальных выплат» не позднее 10 рабочих дней со дня регистрации заявления, а в случае направления межведомственных запросов и (или) уведомления, указанного в абзаце втором пункта 11 настоящего Порядка, - со дня поступления всех запрошенных документов (сведений) в  КУ ВО «Центр социальных выплат» (многофункциональный центр).

15. В случае отказа в выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно КУ ВО «Центр социальных выплат» в срок не позднее 2 рабочих дней со дня принятия решения сообщает об этом заявителю (представителю заявителя) с указанием основания отказа и порядка его обжалования.

Основаниями для отказа являются:

а) непредставление заявителем документов, предусмотренных подпунктом «ж» пункта 4 настоящего Порядка, в течение 10 рабочих дней со дня направления уведомления;

б) выявление противоречий в сведениях, содержащихся в представленных и (или) полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия документах (сведениях);

в) отсутствие у ребенка, у заявителя права на компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на дату начала поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность.

16. Выплата компенсации за проезд к месту лечения и обратно осуществляется КУ ВО «Центр социальных выплат» с использованием информационной системы в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно, через организации федеральной почтовой связи либо через кредитные организации.

Организациям федеральной почтовой связи, кредитным организациям денежные средства перечисляются с учетом сумм на оплату услуг на основании заключенных договоров в соответствии с действующим законодательством.

17. Выплата компенсации за проезд к месту лечения и обратно производится, если обращение заявителя (представителя заявителя) поступило не позднее 1 года с даты возвращения ребенка с санаторно-курортного лечения.

18. Сумма компенсации за проезд к месту лечения и обратно, необоснованно выплаченная получателю по его вине (представление документов с заведомо ложными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право выплаты  компенсации), возмещается им добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Сумма компенсации за проезд к месту лечения и обратно, излишне выплаченная получателю по вине КУ ВО «Центр социальных выплат» удержанию не подлежит, за исключением счетной (технической) ошибки.

Приложение 1

к Порядку

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 27.03.2017 № 281)

Образец

В КУ ВО «Центр социальных выплат»

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Я,

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя)

проживающая(ий) по адресу:

_________________________________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(указываются на основании документа,

подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны:

раб.:

_________________________________________________________________,

дом.:

_________________________________________________________________,

прошу выплатить компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

и компенсацию за проезд

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

к месту лечения и обратно как сопровождающему его лицу к месту лечения и обратно в

_________________________________________________________________.

(полное наименование санаторно-курортной организации)

Сообщаю, что по состоянию на

__________________________________________________________________

(указывается день отъезда к месту лечения)

20__ года моя семья являлась (не являлась) (нужное подчеркнуть) получателем социального пособия на основании социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области № 1236-ОЗ.

Сообщаю, что состав моей семьи ______ человек:

№ п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5
6

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______ человек, за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, составил: _______________________________________ руб.

№ п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1
2
3
4
5
6

Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выплаты компенсации за проезд к месту лечения и обратно, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ ОПЕКУНОМ, ПОПЕЧИТЕЛЕМ
Ф.И.О. ребенка, в отношении которого установлены опека, попечительство
Место установления опеки и попечительства
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ УСЫНОВИТЕЛЕМ, КОТОРЫЙ НЕ УКАЗАН В КАЧЕСТВЕ РОДИТЕЛЯ В СВИДЕТЕЛЬСТВЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление (наименование, номер, дата выдачи)
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	_________________ (подпись заявителя)
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ В ДОХОД СЕМЬИ, УЧИТЫВАЕМЫЙ ПРИ ИСЧИСЛЕНИИ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА, ВКЛЮЧАЮТСЯ ПЕНСИИ, КОМПЕНСАЦИИ
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ В ДОХОД СЕМЬИ, УЧИТЫВАЕМЫЙ ПРИ ИСЧИСЛЕНИИ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА, ВКЛЮЧАЕТСЯ ДОХОД ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя, члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
В СЛУЧАЕ НЕСООТВЕТСТВИЯ В ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТАХ СВЕДЕНИЙ О ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВЕ ЗАЯВИТЕЛЯ ЛИБО РЕБЕНКА
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Лицензия у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей санаторно-курортную деятельность, отсутствует/имеется (нужное подчеркивает специалист КУ «Центр социальных выплат»)

_________________________________________________________________.

(подпись специалиста)

Получателем социального пособия на основании социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области № 1236-ОЗ семья являлась/не являлась (нужное подчеркивает специалист КУ «Центр социальных выплат»)

_________________________________________________________________.

(подпись специалиста)

Выплату компенсации за проезд к месту лечения и обратно прошу перечислить в

_________________________________________________________________.

(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

«___» ____________ 201_ г.

 (дата подачи заявления)

__________________

(подпись заявителя)

«__» ____________ 201_ г.

 (дата регистрации заявления)

____________________

(подпись специалиста)

Приложение 2

к Порядку

(В редакции Постановления Правительства Вологодской области

от 27.03.2017 № 281)

Образец

В КУ ВО «Центр социальных выплат»

от

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Прошу выплатить

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя)

проживающей(-му) по адресу:

_________________________________________________________________,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(указываются на основании записи в паспорте или ином документе,

подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(указываются на основании документа,

подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны:

раб.:

_________________________________________________________________,

дом.:

_________________________________________________________________,

компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

и компенсацию за проезд

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

к месту лечения и обратно как сопровождающему его лицу к месту лечения и обратно в

_________________________________________________________________.

(полное наименование санаторно-курортной организации)

Сообщаю, что по состоянию на

__________________________________________________________________

(указывается день отъезда к месту лечения)

20__ года семья являлась (не являлась) (нужное подчеркнуть) получателем социального пособия на основании социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области № 1236-ОЗ.

Сообщаю, что состав семьи ______ человек:

№ п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5
6

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______ человек, за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, составил: _________________________________________ руб.

№ п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1
2
3
4
5
6

Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выплаты компенсации за проезд к месту лечения и обратно, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ ОПЕКУНОМ, ПОПЕЧИТЕЛЕМ
Ф.И.О. ребенка, в отношении которого установлены опека, попечительство
Место установления опеки и попечительства
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ УСЫНОВИТЕЛЕМ, КОТОРЫЙ НЕ УКАЗАН В КАЧЕСТВЕ РОДИТЕЛЯ В СВИДЕТЕЛЬСТВЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление (наименование, номер, дата выдачи)
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ В ДОХОД СЕМЬИ, УЧИТЫВАЕМЫЙ ПРИ ИСЧИСЛЕНИИ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА, ВКЛЮЧАЮТСЯ ПЕНСИИ, КОМПЕНСАЦИИ
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ В ДОХОД СЕМЬИ, УЧИТЫВАЕМЫЙ ПРИ ИСЧИСЛЕНИИ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА, ВКЛЮЧАЕТСЯ ДОХОД ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя, члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
В СЛУЧАЕ НЕСООТВЕТСТВИЯ В ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТАХ СВЕДЕНИЙ О ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВЕ ЗАЯВИТЕЛЯ ЛИБО РЕБЕНКА
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Лицензия у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей санаторно-курортную деятельность, отсутствует/имеется (нужное подчеркивает специалист КУ «Центр социальных выплат»)

_________________________________________________________________.

(подпись специалиста)

Получателем социального пособия на основании социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области № 1236-ОЗ семья являлась/не являлась (нужное подчеркивает специалист КУ «Центр социальных выплат»)

_________________________________________________________________.

(подпись специалиста)

Выплату компенсации за проезд к месту лечения и обратно прошу перечислить в

_________________________________________________________________.

(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

«__» ______________ 201_ г.

 (дата подачи заявления)

______________________________

(подпись представителя заявителя)

«__» ______________ 201_ г.

 (дата регистрации заявления)

____________________

(подпись специалиста)