К
заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов
согласно приложению 2.
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
|
* Далее – лицензия на
осуществление медицинской деятельности
** Нужное указать
Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
заявляемых
работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
№ п/п
|
Адреса
мест осуществления
медицинской
деятельности
|
Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим
удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление медицинской
деятельности ________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил
в Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого
автономного округа нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление медицинской деятельности
|
№
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
|
1.
|
Заявление о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием
реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии
|
|
|
2.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в
указанном реестре – сведения об
этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
|
|
|
4.
|
Копии
документов (сведения), подтверждающие наличие санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных
работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
|
|
|
5.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие:
у
руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации,
ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя
структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление
медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского
и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а
также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста
по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы
по специальности не менее 5 лет;
у
руководителя организации, входящей в систему федерального
государственного
санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя,
ответственного за
осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского
образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата
специалиста, а также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности «социальная гигиена и организация
госсанэпидслужбы», стажа работы
по специальности не менее 5 лет;
у
руководителя структурного подразделения медицинской организации,
осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального
образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и
(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста
(для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности
не менее 5 лет;
у
индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования,
послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и
послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и
сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь -
среднего медицинского образования и сертификата специалиста по
соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее
5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего
медицинского образования
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих
наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников,
имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское
или иное, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат
специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
7.
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность
|
|
|
8.
|
Копии документов, подтверждающих
наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников,
осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное
образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией,
имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
9.
|
Доверенность
|
|
|
Документы сдал
|
Документы принял
|
|
соискатель
лицензии/уполномоченный
представитель
соискателя лицензии:
|
должностное
лицо Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
|
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О.,
должность, подпись)
|
(Ф.И.О.,
должность, подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий №
_________________________
|
|
М.П.
|
Количество листов
____________________
|
|
|
М.П.
|
*
Копии документов, которые соискатель лицензии вправе предоставить по
собственной инициативе.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
__________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес
места осуществления медицинской деятельности)
|
Наименование
органа (организации),
выдавшего
регистрационное
удостоверение
|
Наименование
медицинского изделия
|
Номер, дата регистрационного удостоверения
медицинского
изделия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.
руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического
лица/индивидуального предпринимателя)
«__» ____________
20_____г.
___________________
(подпись)
М.П.
Приложение
5
к
Административному регламенту
предоставления
государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности
в Ненецком
автономном округе», утвержденному постановлением
губернатора Ненецкого автономного округа от 10.07.2015 № 64-пг
Регистрационный номер
_____________ от «__» ________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения, труда и
социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и
другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
территории
инновационного
центра «Сколково»)<*>
Регистрационный №
__________________________ лицензии на осуществление медицинской деятельности
от «____» ____________________ 20___ г.,
предоставленной
_____________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
I.
В связи с (нужное указать):
<**> реорганизацией
юридического лица в форме преобразования;
<**> реорганизацией
юридических лиц в форме слияния:
<**> изменением
наименования вида деятельности;
<**> изменением
наименования лицензиата;
<**> изменением
адреса места нахождения лицензиата;
<**> изменением
места жительства индивидуального предпринимателя;
<**> изменением
имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя;
<**> изменением
реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
/лицензиатах
|
Сведения о правопреемнике
лицензиата/измененные сведения
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического
лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)
с указанием почтового индекса
|
Выдан
________________
______________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
___________
Бланк: серия
___________
№
____________________
Адрес
________________
|
Выдан _______________
_______________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия ______________
№ _______________________
Адрес ____________________
|
|
7.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
|
8.
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
________________
_____________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
№ ____________________
Адрес ________________
|
Выдан__________________
_______________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____________
№ ____________________
Адрес __________________
|
|
9.
|
Сведения о
распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса
места осуществления деятельности
|
________________________________________________
(орган,
принявший решение)
Реквизиты
документа_______________________________
|
|
10.
|
Данные
документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр
юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
|
Выдан
__________________________________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
_____________________________________
Бланк: серия
____________________________________
№
____________________________________________
Адрес
__________________________________________
|
|
11.
|
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности
|
|
|
|
12.
|
Номер
телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если
имеется)
|
|
|
13.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при
необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
14.
|
Реквизиты документа, подтверждающего
факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
|
|
15.
|
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской
деятельности
|
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
|
|
II. В
связи с (нужное указать):
|
|
<**> изменением адресов мест осуществления
медицинской деятельности;
<**> изменением перечня выполняемых работ
(услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
<**> прекращением медицинской деятельности по
одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской
деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
<**> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность;
<**> истечением срока действия лицензии
(лицензий), на виды деятельности, наименования, которых изменены, не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места
нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц;
данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического
лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан
_______________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
__________________
|
|
Бланк: серия
__________________
|
|
№
___________________________
|
|
Адрес
________________________
|
|
7.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
_______________________
(наименование
органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи
__________________
|
|
Бланк: серия
__________________
|
|
№
___________________________
|
|
Адрес
________________________
|
|
9.
|
Контактный
номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес
электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
10.
|
Информирование
по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес
электронной почты:
|
|
11.
|
Реквизиты
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
|
|
|
12.
|
Форма
получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
<**>
На бумажном носителе (лично)
<**>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением
о вручении
<**> В
форме электронного документа
|
|
13.
|
<**> в связи с изменением адресов мест
осуществления медицинской деятельности
<**> в связи с изменением перечня
выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не
указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
13.1
|
Сведения о
новых адресах мест осуществления медицинской деятельности.
Сведения о
новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности.
|
Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
|
|
13.2
|
Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление
медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином
законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на
которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
|
Наименование
органа (организации), выдавшего документ ________________
__________________________________
|
|
Дата
______________________________
|
|
Номер
____________________________
|
|
13.3
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность
|
Наименование
органа (организации), выдавшего документ ________________
__________________________________
|
|
Дата
______________________________
|
|
Номер
____________________________
|
|
13.4
|
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Реквизиты
регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с
приложением 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
|
|
14.
|
<**> в связи с прекращением медицинской
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской
деятельности
<**> в связи с прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
14.1
|
Адреса мест
осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает
медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую
деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
|
Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности, которые лицензиатом прекращаются
|
|
14.2
|
Дата
фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Дата
фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места
осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
|
|
К заявлению о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается
опись документов согласно приложению 2.
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
|
* Далее –
лицензия на осуществление медицинской деятельности.
** Нужное
указать.
Приложение 1
к заявлению о
переоформлении
лицензии на
осуществление медицинской деятельности
ПЕРЕЧЕНЬ
осуществляемых
работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
№ п/п
|
Адреса
мест осуществления
медицинской
деятельности
|
Перечень
осуществляемых работ (услуг),
составляющих
медицинскую деятельность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
