|
Расширенный поиск
Указ Губернатора Архангельской области от 12.07.2012 № 105-у(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ____________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просим предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. Приложение: перечень заявляемых работ (услуг) о предоставлении лицензии при осуществлении медицинской деятельности на _____ л. в ____ экз. Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель _______________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М. П. "______" ________ 20______ г. ПРИЛОЖЕНИЕ к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности ПЕРЕЧЕНЬ заявляемых работ (услуг) к заявлению о предоставлении лицензии при осуществлении медицинской деятельности _______________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя) По адресу места осуществления деятельности: _____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) ---------------------------------------------------------------------- | Работы (услуги) | Примечание | |--------------------------------------------+-----------------------| | 1. | | |--------------------------------------------+-----------------------| | 2. | | |--------------------------------------------+-----------------------| | 3. | | |--------------------------------------------+-----------------------| | 4. | | |--------------------------------------------+-----------------------| | 5. | | |--------------------------------------------+-----------------------| | 6. | | |--------------------------------------------+-----------------------| | 7. | | ---------------------------------------------------------------------- Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) _____________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) "_____"__________20__ г. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области и Ненецком автономном округе (В редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) Регистрационный номер ______________ от "____" _________ 20 __ г. (заполняется лицензирующим органом) Министерство здравоохранения Архангельской области ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Наименование в редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) на осуществление __________________________________ деятельности (лицензированный вид деятельности) Регистрационный N ___ лицензии, выданной "___" _________ 20___ г., ____________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________________ по ______________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------- | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о | | | | правопреемнике | |-----------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 1 | 2 | 3 | |-----------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 1 | Организационно-правовая форма | | | | | и полное наименование | | | | | юридического лица, фамилия, имя и | | | | | (в случае, если имеется) отчество, | | | | | паспортные данные | | | | | индивидуального предпринимателя | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 2 | Сокращенное наименование | | | | | (если имеется) | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 3 | Фирменное наименование | | | | | (если имеется) | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 4 | Место нахождения юридического | | | | | лица, место жительства | | | | | индивидуального предпринимателя | | | | | (с указанием почтового индекса) | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 5 | Почтовый адрес лицензиата | | | | | (с указанием почтового индекса) | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 6 | Адрес (адреса) мест осуществления | | | | | деятельности | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 7 | ОГРН для юридических лиц | | | (В редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) | |------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | | (ОГРИП) для индивидуальных | | | | | предпринимателей (по желанию) | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 8 | Данные документа, | Выдан ____________________ | Выдан ____________________ | | | подтверждающего факт внесения | __________________________ | __________________________ | | | сведений о юридическом лице | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | | | (индивидуальном | Дата выдачи ______________ | Дата выдачи ______________ | | | предпринимателе) в Единый | Бланк: серия _____________ | Бланк: серия _____________ | | | государственный реестр (по | N ________________________ | N ________________________ | | | желанию) | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 9 | ИНН (по желанию) | | | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 10 | Наименование, код подразделения, | Код подразделения | Код подразделения | | | адрес налоговой инспекции | __________________________ | __________________________ | | | (с указанием почтового индекса) | Адрес налоговой | Адрес налоговой | | | (по желанию) | инспекции: _______________ | инспекции: _______________ | | | | __________________________ | __________________________ | |----+------------------------------------+----------------------------+----------------------------| | 11 | Данные документа о постановке | Выдан ____________________ | Выдан ____________________ | | | лицензиата на учет в налоговом | __________________________ | __________________________ | | | органе (по желанию) | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | | | | Дата выдачи ______________ | Дата выдачи ______________ | | | | Бланк: серия _____________ | Бланк: серия _____________ | | | | N ________________________ | N ________________________ | |----+------------------------------------+---------------------------------------------------------| | 12 | Данные документа, | Выдан _________________________________________________ | | | подтверждающего внесение | (орган, выдавший документ) | | | изменений в сведения о | Дата выдачи ___________________________________________ | | | юридическом лице | Бланк: серия _________ N ______________________________ | | | (индивидуальном предпринимателе), | ГРН ___________________________________________________ | | | содержащиеся в Едином | | | | государственном реестре | | | | (по желанию) | | |----+------------------------------------+---------------------------------------------------------| | 13 | Данные документа, являющегося | Вид документа, название, дата издания | | | основанием для переоформления | и номер | | | лицензии | | |----+------------------------------------+---------------------------------------------------------| | 14 | Контактный телефон/факс | | | | лицензиата | | |----+------------------------------------+---------------------------------------------------------| | 15 | Адрес электронной почты | | | | лицензиата (при наличии) | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------- В связи: с реорганизацией юридического лица в форме преобразования* с реорганизацией юридического лица в форме слияния* с изменением наименования юридического лица* с изменением места нахождения юридического лица* с изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя* с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя* с изменением места жительства индивидуального предпринимателя* с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем* _____________________ * Нужное указать (V) в лице _______________________________________________________________ (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании_____________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просим переоформить лицензию. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) _____________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) "____" ________ 20___ г. М. П. Примечание: 1. При реорганизации юридического лица в форме преобразовании указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ. 2. В случае реорганизации юридического лица в форме слияния переоформление лицензии допускается при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензиина один и тот же вид деятельности. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области и Ненецком автономном округе (В редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) Регистрационный номер ______________ от "____" _________ 20 __ г. (заполняется лицензирующим органом) Министерство здравоохранения Архангельской области ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Наименование в редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) Регистрационный N _________ лицензии, выданной "___"________20___ г., ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________________ по ______________________ * при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии * при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ____________________ * Нужное указать (V) -------------------------------------------------------------------------------------- | 1. | Организационно-правовая форма и полное | | | | наименование юридического лица, или имя, | | | | фамилия (в случае, если имеется) отчество, | | | | паспортные данные индивидуального | | | | предпринимателя | | |----+--------------------------------------------+----------------------------------| | 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | | |----+--------------------------------------------+----------------------------------| | 3. | Фирменное наименование (если имеется) | | |----+--------------------------------------------+----------------------------------| | 4. | Место нахождения юридического лица; | | | | место жительства индивидуального | | | | предпринимателя (с указанием почтового | | | | индекса) | | |----+--------------------------------------------+----------------------------------| | 5. | Почтовый адрес лицензиата | | |----+--------------------------------------------+----------------------------------| | 6. | С указанием почтового индекса: | | | | Адрес/а мест осуществления деятельности, | | | | указанные в лицензии | | | | Адрес/а мест, по которым лицензиат намерен | | | | осуществлять лицензируемый вид | | | | деятельности | | | |--------------------------------------------+----------------------------------| | | ОГРН (для юридического лица) | | | |--------------------------------------------+----------------------------------| | | (ОГРИП) (для индивидуального | | | | предпринимателя) | | (В редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) | |--------------------------------------------+----------------------------------| | | Данные документа, подтверждающего факт | Выдан __________________________ | | | внесения сведений о юридическом лице или | (орган, выдавший документ) | | | индивидуальном предпринимателе в Единый | Дата выдачи ____________________ | | | государственный реестр (по желанию) | Бланк: серия _____ N ___________ | | |--------------------------------------------+----------------------------------| | | Наименование, код подразделения, адрес | Код подразделения ______________ | | | налоговой инспекции (по желанию) | Адрес налоговой инспекции ______ | | | (с указанием почтового индекса) | ________________________________ | | |--------------------------------------------+----------------------------------| | | ИНН (по желанию) | | | |--------------------------------------------+----------------------------------| | | Данные документа о постановке соискателя | Выдан __________________________ | | | лицензии на учет в налоговом органе (по | (орган, выдавший документ) | | | желанию) | Дата выдачи ____________________ | | | | Бланк: серия _____ N ___________ | |----+--------------------------------------------+----------------------------------| | 7. | Контактный телефон, факс | | |----+--------------------------------------------+----------------------------------| | 8. | Адрес электронной почты | | -------------------------------------------------------------------------------------- Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям и условиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по вновь заявляемым адресам, или вновь заявляемым видам работ и услуг: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ в лице _______________________________________________________________ (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просим переоформить лицензию. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Приложение: перечень работ (услуг) по адресу осуществления деятельности. Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель ________________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) "_____" _________________________ 20____ г. М. П. ПРИЛОЖЕНИЕ к заявлению о переоформлении лицензии ПЕРЕЧЕНЬ вновь заявляемых работ (услуг) к заявлению о переоформлении лицензии при осуществлении _______________________ деятельности ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального предпринимателя) По адресу места осуществления: __________________________________ ______________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) ---------------------------------------------------------------------- | Работы (услуги) | Примечание | |---------------------------------------------+----------------------| | 1. | | |---------------------------------------------+----------------------| | 2. | | |---------------------------------------------+----------------------| | 3. | | |---------------------------------------------+----------------------| | 4. | | |---------------------------------------------+----------------------| | 5. | | |---------------------------------------------+----------------------| | 6. | | |---------------------------------------------+----------------------| | 7. | | ---------------------------------------------------------------------- Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) _____________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) "_____"__________20__ г. М. П. ПРИЛОЖЕНИЕ N 6 к административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области и Ненецком автономном округе (В редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) Министерство здравоохранения Архангельской области ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ______________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица (В редакции Указа Губернатора Архангельской области от 20.08.2013 г. N 97-у) ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии _____________________________________________________________ (нужное указать) Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) _____________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) ______________ (дата) ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 к административному регламенту предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области и Ненецком автономном округе Регистрационный номер ______________ от "____" _________ 20 __ г. (заполняется лицензирующим органом) Министерство здравоохранения Архангельской области ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии на осуществление ___________________________________ деятельности (лицензированный вид деятельности) Регистрационный N _______ лицензии, выданной "___" ________ 20___ г., ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________________ по ______________________ Лицензиат________________________________________________________ юридическое лицо/имя, фамилия и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя просит прекратить действие лицензии на _________________ деятельность. Деятельность прекратить с "_____" __________ 20 ____ г. Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) _____________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) "____" _______ 20 ____ г. М. П. Примечание: лицензиат, имеющий намерение прекратить определенный вид деятельности, обязан представить или направить в лицензирующий орган заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности в срок не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензированного вида деятельности. ____________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Июль
|
