Постановление Мэрии г. Архангельска от 08.06.2015 № 500

Приложение № 2

к Положению о реализации проекта

"Игровой полигон"

ЗАЯВКА

на участие в проекте "Игровой полигон"

1	Образовательное учреждение (далее – ОУ)
2	Почтовый адрес  ОУ
3	E-mail  ОУ
4	Ф.И.О. руководителя делегации  ОУ
5	Должность
1.                  6	Телефон служебный
2.                  7	Телефон мобильный
3.                  8	Напишите кратко о своем опыте работы в первичной профилактике зависимостей
4.                  9	Цель  участия в проекте
5.                  10	Дата заполнения заявки

СПИСОК

участников проекта  "Игровой полигон"

(_______________________________)

наименование ОУ

№ п/п	Ф.И.О. участника	Класс	Дата рождения	Домашний адрес	Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Подпись родителя (законного представителя)	Подпись     медицинского работника

Руководитель ОУ ______________________/Ф.И.О./

            М.П.          (подпись)

Приложение № 3

к Положению о реализации проекта

"Игровой полигон"

Анкета обратной связи

1.  Оцените Ваше эмоциональное состояние – настроение (1 – низкое, 7 – высокое)

на начало  тренинга                  1    2    3    4    5    6    7

в ходе тренинга                         1    2    3    4    5    6    7

по окончанию тренинга           1    2    3    4    5    6    7

2.  Что стало для Вас открытием?___________________________________ _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3.  Что в процессе тренинга  вызвало дискомфорт? _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________­

4.  Какие личностные качества  помогали Вам участвовать  в тренинге?

Вспомните не менее 3 качеств: _______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5.       Что Вы изменили бы в тренинге? Почему? ____________________________

________________________________________________________________________________

___________