Постановление Мэрии г. Архангельска от 19.09.2012 № 301

отзыва.   (В   редакции   Постановления  Администрации  муниципального
образования г. Архангельска от 11.01.2016 № 6)

Подпись заявителя ____________________ Дата _____________________



                                                        Приложение N 7
                         к административному регламенту предоставления
                          муниципальной услуги "Предоставление выписок
                                из похозяйственных книг муниципального
                                       образования "Город Архангельск"

                                ФОРМА
                   выписки из похозяйственной книги

              Выписка из похозяйственной книги N _______
            муниципального образования "Город Архангельск"

Адрес хозяйства _____________________________________________________
Ф. И. О. члена хозяйства, записанного первым ________________________
N (по земельно-кадастровой книге) ___________________________________

     1. Список членов хозяйства
   --------------------------------------------------------
   | 1 | Ф. И. О. (полностью)           |  |  |  |  |  |  |
   |   |                                |--+--+--+--+--+--|
   |   |                                |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 2 | Отношение к члену хозяйства,   |  |  |  |  |  |  |
   |   | записанному первым             |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 3 | Пол (мужской/женский)          |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 4 | Число, месяц, год рождения     |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 5 | Национальность                 |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 6 | Образование                    |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 7 | Учащимся указать тип           |  |  |  |  |  |  |
   |   | образовательного учреждения    |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 8 | Место работы, выполняемая      |  |  |  |  |  |  |
   |   | работа, должность, профессия   |  |  |  |  |  |  |
   |---+--------------------------------+--+--+--+--+--+--|
   | 9 | Сведения                       |  |  |  |  |  |  |
   --------------------------------------------------------
     2. Скот, являющийся собственностью хозяйства
------------------------------------------------------------------------
|     | Виды и группы скота                        | Наличие на дату   |
|     |                                            | подачи заявки     |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 1.  | Крупный рогатый скот - всего               |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
|     | в т. ч. коровы                             |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
|     | телки                                      |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
|     | нетели                                     |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
|     | бычки                                      |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 2.  | Свиньи - всего                             |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
|     | в т. ч. свиноматки                         |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 3.  | Овцы - всего                               |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
|     | в т. ч. матки и ярки старше года           |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 4.  | Козы - всего                               |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
|     | в т. ч. козоматки от 1 года и старше       |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 5.  | Лошади - всего                             |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 6.  | Птица - всего                              |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 7.  | Кролики - всего                            |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 8.  | Пушные звери клеточного содержания - всего |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 9.  | Пчелосемьи                                 |                   |
|-----+--------------------------------------------+-------------------|
| 10. | Другие виды животных (вид)                 |                   |
|     |                                            |                   |
------------------------------------------------------------------------
     3. Частное жилье

Дом, коттедж, квартира ______________ Год постройки __________
Материал стен ________________ Материал кровли _______________
Придворные постройки _________________________________________

-------------------------------------------------------------
|                                   | На дату подачи заявки |
|-----------------------------------+-----------------------|
| Общая площадь, кв. м              |                       |
|-----------------------------------+-----------------------|
| Жилая площадь, кв. м              |                       |
|-----------------------------------+-----------------------|
| Число комнат, единиц              |                       |
|-----------------------------------+-----------------------|
| Стоимость домовладения, тыс. руб. |                       |
-------------------------------------------------------------

     4. Земля, находящаяся в пользовании граждан
-------------------------------------------------------
|                             | На дату подачи заявки |
|-----------------------------+-----------------------|
| Всего земли                 |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| в т. ч. в собственности     |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| в пользовании (владении)    |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| в аренде                    |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| Сельскохозяйственные угодья |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| из них: пашня               |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| многолетние насаждения      |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| Земля под застройками       |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| Посевная площадь - всего    |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| в т. ч. зерновые культуры   |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| картофель                   |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| овощи                       |                       |
|-----------------------------+-----------------------|
| кормовые культуры           |                       |
-------------------------------------------------------

     5. Технические средства, являющиеся собственностью хозяйства
 ----------------------------------------------------
 |    |                     | На дату подачи заявки |
 |----+---------------------+-----------------------|
 | 1. | Тракторы            |                       |
 |----+---------------------+-----------------------|
 | 2. | Грузовые автомобили |                       |
 |----+---------------------+-----------------------|
 | 3. | Легковые автомобили |                       |
 |----+---------------------+-----------------------|
 | 4. | Мотоциклы           |                       |
 |----+---------------------+-----------------------|
 | 5. | Мотоблоки           |                       |
 |----+---------------------+-----------------------|
 | 6. | Сельхозмашины       |                       |
 |----+---------------------+-----------------------|
 | 7. |                     |                       |
 ----------------------------------------------------

6. Дополнительные сведения
______________________________________________________________________

_______________________________ (___________________)
     (подпись специалиста)

М. П.

Выписку из похозяйственной книги получил
"__" __________ 20__ г.

_______________________________ _____________________
     (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Доверенность N _____ от "__" __________ 20__ г.
________________________________
     <1> Только  если  заявитель  доверяет получение документов своему
представителю

                            ______________