Постановление Правительства Архангельской области от 07.12.2010 № 373-пп

несовершеннолетнего___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     II. Мероприятия плана индивидуальной профилактической работы

  +--------------+------------+-----------------+-------------------+
  | Наименование |    Срок    | Ответственное   | Информация о ходе |
  | мероприятий  | исполнения |      лицо       |    выполнения     |
  |              |            |    (Ф. И. О.    |    мероприятий    |
  |              |            |  специалиста,   |                   |
  |              |            |   должность,    |                   |
  |              |            |   учреждение)   |                   |
  |--------------+------------+-----------------+-------------------|
  | 1.           |            |                 |                   |
  |--------------+------------+-----------------+-------------------|
  | 2.           |            |                 |                   |
  |--------------+------------+-----------------+-------------------|
  | 3.           |            |                 |                   |
  +--------------+------------+-----------------+-------------------+


Ф. И. О. исполнителя, составившего план индивидуальной
профилактической работы, должность____________________________________


Руководитель государственного
учреждения                        _______________ ____________________
                                    (подпись)    (расшифровка подписи)

"____"____________20___ г.

М. П.



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                      к Порядку взаимодействия органов
                                     и учреждений системы профилактики
                                       безнадзорности и правонарушений
                                      несовершеннолетних по выявлению,
                                    учету и организации индивидуальной
                                   профилактической работы в отношении
                                     несовершеннолетних и (или) семей,
                                       находящихся в социально опасном
                                              положении, на территории
                                                 Архангельской области

    (В редакции Постановлений Правительства Архангельской области
             от 03.07.2012 г. N 292-пп; от 10.03.2015 № 91-пп;
                          от 06.09.2016 № 344-пп)   

                            ТРЕВОЖНЫЙ ЛИСТ
             о факте выявления социального неблагополучия
                  несовершеннолетнего и (или) семьи
                                                   
                                                          Руководителю
                                            --------------------------
                                ______________________________________
                                 (наименование организации социального
                                     обслуживания граждан, находящейся
                                      в ведении Архангельской области)
                                                   
                                от ___________________________________
                                     (наименование органа, учреждения,
                                      отправившей лист)
                                                   


     Доводим до Вашего сведения, что "___" ________ 20___ года выявлен
факт социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи:
Ф. И. О. ребенка (детей) _____________________________________________
______________________________________________________________________
дата рождения (либо __________________________________________________
______________________________________________________________________
занятость несовершеннолетнего ________________________________________
______________________________________________________________________
Ф. И. О. родителей (иных законных представителей)

Адрес фактического проживания ________________________________________
______________________________________________________________________
В семье выявлены следующие признаки социального неблагополучия (нужное
отметить):
----------------------------------------------------------------------
| 1.  Родители не исполняют свои обязанности по жизнеобеспечению детей:  |   |
|------------------------------------------------------------------------|   |
| 1) отсутствие у детей необходимой одежды по сезону, игрушек, учебных   |   |
| принадлежностей                                                        |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 2) отсутствие регулярного питания в соответствии с возрастом           |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 3) отсутствие условий, в том числе санитарно-гигиенических,            |   |
| для воспитания детей                                                   |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 4) неудовлетворительный уход за ребенком либо осуществление ухода      |   |
| посторонними людьми                                                    |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 5) отказ от лечения детей                                              |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 6) оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице    |   |
| в возрасте или состоянии, при котором он не может самостоятельно       |   |
| ориентироваться                                                        |   |
|------------------------------------------------------------------------| --|
| 2. Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей             |
| со стороны родителей:                                                      |
|------------------------------------------------------------------------|---|
| 1) злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией           |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 2) употребление наркотических средств                                  |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 3) аморальный образ жизни                                              |   |
|------------------------------------------------------------------------|---|
| 3. Вовлечение детей в совершение преступлений и антиобщественных действий: |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 1) попрошайничество                                                    |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 2) проституция                                                         |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 3) употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции               |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 4) употребление наркотических средств                                  |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 5) употребление одурманивающих веществ                                 |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 4. Жестокое обращение с детьми со стороны родителей (нанесение         |   |
|физического, психического и морального ущерба ребенку)                  |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 5. Отсутствие контроля за воспитанием и обучением детей, приводящее    |   |
| к нарушению прав ребенка на образование и воспитание или к совершению  |   |
| ребенком противоправных деяний                                         |   |
|------------------------------------------------------------------------+---|
| 6. Иные признаки, свидетельствующие о социальном неблагополучии        |   |
|      (указать)                                                         |   |
+----------------------------------------------------------------------------+

___________________________ ____________________ _____________________
     (должность специалиста, (подпись) (расшифровка подписи)
подготовившего информацию)
_____________
     (дата)

                           _______________