Постановление Правительства Архангельской области от 20.07.2016 № 270-пп

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к административному регламенту исполнения агентством по тарифам и ценам Архангельской области государственной функции по осуществлению регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Форма заявления

Бланк агентства по тарифам и ценам Архангельской области

Прокуратура _____________________________ (наименование)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

______________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/ фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

__________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»)

3. Дата начала проведения проверки: «____» ___________ 20____ года.

4. Время начала проведения проверки: «____» __________ 20____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»)

Приложения:	1)	копия распоряжения о проведении внеплановой выездной проверки на ___ л. в 1 экз.;
	2)	копии документов, содержащих сведения, послуживших основанием для проведения внеплановой выездной проверки, на ___ л. в 1 экз.

____________________________________________     ___________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя агентства по тарифам и ценам Архангельской области)

(подпись, заверенная печатью)

                    М.П.

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект заявления, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Дата и время составления документа:_____________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к административному регламенту исполнения агентством по тарифам и ценам Архангельской области государственной функции по осуществлению регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Форма графика

УТВЕРЖДАЮ

руководитель агентства по тарифам и ценам Архангельской области

______________    _____________________    

        (подпись)                  (расшифровка подписи)

«____» _____________20____ года

ГРАФИК

проведения систематического наблюдения

на                                                               1

(месяц, год)

№ п/п	ИНН	Наименование объекта контроля	Место нахождения (адрес) юридического лица, индивидуального предпринимателя
1	2	3	4

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6 к административному регламенту исполнения агентством по тарифам и ценам Архангельской области государственной функции по осуществлению регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Рекомендуемая форма протокола

Изображение герба Архангельской области

ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

АГЕНТСТВО ПО ТАРИФАМ И ЦЕНАМ

АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

163000, г. Архангельск, ул. Выучейского, 18

Тел. [phone], факс [phone]

E–mail: [email protected]

ПРОТОКОЛ № __________

об административном правонарушении

«____» __________ 20____ г.                                                                              _____________________

                                                                                                                                                  (место составления)

Я, ___________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

служебное удостоверение № __________ выдано __________________________

«_____» _____________________ 20 _____ года

в присутствии __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении (физическом лице, должностном лице, индивидуальном предпринимателе):

1.1. Физическое лицо, должностное лицо, индивидуальный предприниматель (нужное подчеркнуть):

Фамилия __________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы, должность ____________________________________________

__________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей – номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)

Дата рождения ________________ Место рождения ______________________

                                             (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________

(название, серия, №, когда и кем выдан)

Семейное положение _________________________

Количество иждивенцев _________________________

Ранее к административной ответственности по ст. __________________

 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях __________________________________________________________________

                                                                                                                (не привлекался, привлекался, когда)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении (юридическом лице)

1.2. Юридическое лицо:

Наименование _____________________________________________________

(полное и сокращенное)

Адрес _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

ИНН / КПП ________________________________________________________

Банковские реквизиты _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Законный представитель юридического лица ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), реквизиты документа о назначении (избрании) на должность)

2. Совершил(о):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(дата, место, время совершения, краткая фабула нарушения, данные об отборе проб, образцов, абзац, пункт, статья нормативного правового акта, который нарушен)

Тем самым, совершено административное правонарушение, предусмотренное _____________________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(формулировка состава административного правонарушения)

3. Свидетели, понятые, потерпевшие

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (последние – при наличии), адреса места жительства свидетелей, потерпевших, если имеются свидетели, потерпевшие)

4. Физическому лицу, должностному лицу, индивидуальному предпринимателю, законному представителю юридического лица (нужное подчеркнуть) _________________________________________________ разъяснено, что в соответствии:

со статьей 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

со статьей 24.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицу, не владеющему языком, на котором ведется производство по делу об административном правонарушении, обеспечивается право выступать и давать объяснения, заявлять ходатайства и отводы, приносить жалобы на родном языке либо на другом свободно избранном им самим языке общения, а также пользоваться услугами переводчика;

со статьей 24.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, участвующее в производстве по делу об административном правонарушении, имеет право в письменной форме, а также с помощью средств аудиозаписи фиксировать ход рассмотрения дела об административном правонарушении;

со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях физическое лицо или законный представитель юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении, вправе представить объяснения и замечания по содержанию протокола, которые прилагаются к протоколу;

со статьей 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе обжаловать постановление по делу об административном правонарушении.

Разъяснены и понятны права, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

_________________________

                                                                                                                                               дата, подпись

5. Свидетелям разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьями 25.6, 24.2, 24.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также разъяснено, что в соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации они не обязаны свидетельствовать против самих себя, своего супруга (супруги) и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

Свидетели предупреждены об административной ответственности за невыполнение законных требований должностного лица, осуществляющего производство по делу об административном правонарушении, а также за заведомо ложные показания свидетеля.

Подписи свидетелей:

_____________________

                                                                                                                                                   (дата, подпись)

_____________________

                                                                                                                                                    (дата, подпись)

_____________________

                                                                                                                                                    (дата, подпись)

6. Потерпевшим разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьями 25.2, 24.2, 24.3, 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Подписи потерпевших:

_____________________

                                                                                                                                                   (дата, подпись)

_____________________

                                                                                                                                                    (дата, подпись)

_____________________

                                                                                                                                                    (дата, подпись)

7. Объяснения физического лица, должностного лица, индивидуального предпринимателя, законного представителя юридического лица (нужное подчеркнуть) _______________________ по факту нарушения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(в случае отказа лица от дачи объяснения, сделать запись об этом)

____________________

                                                                                                                                                     (дата, подпись)

8. Подпись должностного лица, составившего протокол:

___________________

9. Подпись физического лица, должностного лица, индивидуального предпринимателя, законного представителя юридического лица (нужное подчеркнуть) _______________________:

___________________

Протокол подписать отказался __________________________________

_____________________________________________________________

_____

(мотивы отказа от подписания протокола могут быть изложены отдельно и приложены к протоколу)

10. Рассмотрение дела об административном правонарушении состоится в агентстве по тарифам и ценам Архангельской области

«____» ____________ 20__ г.

в _____ час. по адресу: ______________________________________________

Ознакомлен: ______________(подпись)

11. Протокол составлен в _____ экземплярах.

12. К протоколу прилагаются:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. С протоколом ознакомлен, его копию получил

«____» ____________ 20__ г.

______________________(подпись)

14. Копию протокола получил

«____» ____________ 20__ г.

_____________________(подпись потерпевшего)

15. Копия протокола отправлена по почте

«____» ____________ 20__ г.

____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы лица, отправившего копию протокола)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7 к административному регламенту исполнения агентством по тарифам и ценам Архангельской области государственной функции по осуществлению регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Рекомендуемая форма определения

Изображение герба Архангельской области

ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

АГЕНТСТВО ПО ТАРИФАМ И ЦЕНАМ

АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

163000, г. Архангельск, ул. Выучейского, 18

Тел. [phone], факс [phone]

E–mail: [email protected]

ОПРЕДЕЛЕНИЕ № _______

о возбуждении дела об административном правонарушении
и проведении административного расследования

«____» __________ 20____ г.                                                                ____________________________

                                                                                                                               (место составления определения)

Я, ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и должность должностного лица, вынесшего определение)

служебное удостоверение № _____ выдано «_____» _____________ 20_____ года

УСТАНОВИЛ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(краткое описание обстоятельств, являющихся поводом для возбуждения дела об административном правонарушении, данные, указывающие на наличие события административного правонарушения
с указанием статьи Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предусматривающей административную ответственность)

На основании изложенного, руководствуясь статьей 28.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

ОПРЕДЕЛИЛ:

1.  Возбудить дело об административном правонарушении, предусмотренном статьей ___________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(формулировка состава административного правонарушения)

в отношении:

1.1. Физическое лицо, должностное лицо, индивидуальный предприниматель (нужное подчеркнуть):

Фамилия __________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы, должность ____________________________________________

__________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей – номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

__________________________________________________________________

(название, серия, №, когда и кем выдан)

1.2. Юридическое лицо:

Наименование _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное)

Адрес _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

ИНН / КПП ________________________________________________________

2. В порядке проведения административного расследования в целях полного и всестороннего выяснения всех обстоятельств дела об административном правонарушении истребовать следующие сведения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Истребуемые сведения в соответствии со статьей 26.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях направить в трехдневный срок со дня получения определения. При невозможности представления указанных сведений прошу в трехдневный срок уведомить об этом в письменной форме.

Непредставление или несвоевременное представление в государственный орган (должностному лицу) сведений (информации), представление которых предусмотрено законом и необходимо для осуществления этим органом (должностным лицом) его законной деятельности, а равно представление в государственный орган (должностному лицу) таких сведений (информации) в неполном объеме или в искаженном виде влечет административную ответственность в соответствии со статьей 19.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

3. Вызвать для дачи объяснений:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица, должностного лица, индивидуального предпринимателя, законного представителя юридического лица)

4. Физическому лицу, должностному лицу, индивидуальному предпринимателю, законному представителю юридического лица (нужное подчеркнуть) _________________________________________________ разъяснено, что в соответствии:

со статьей 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

со статьей 24.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицу, не владеющему языком, на котором ведется производство по делу об административном правонарушении, обеспечивается право выступать и давать объяснения, заявлять ходатайства и отводы, приносить жалобы на родном языке либо на другом свободно избранном им самим языке общения, а также пользоваться услугами переводчика;

со статьей 24.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, участвующее в производстве по делу об административном правонарушении, имеет право в письменной форме, а также с помощью средств аудиозаписи фиксировать ход рассмотрения дела об административном правонарушении;

со статьей 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе обжаловать постановление по делу об административном правонарушении.

Разъяснены и понятны права, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

____________________

                                                                                                                                                      дата, подпись

__________________________________________________________________

должность лица, вынесшего определение                     подпись                            фамилия, инициалы

Копию определения получил

«____» ____________ 20__ г.

_______________________(подпись)

Копия определения отправлена по почте

«____» ____________ 20__ г.

_______________________________________

(подпись, фамилия и инициалы лица, вынесшего определение)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8 к административному регламенту исполнения агентством по тарифам и ценам Архангельской области государственной функции по осуществлению регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Форма акта

Изображение герба Архангельской области

ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

АГЕНТСТВО ПО ТАРИФАМ И ЦЕНАМ

АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

163000, г. Архангельск, ул. Выучейского, 18

Тел. [phone], факс [phone]

E–mail: [email protected]

	«		»		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

(время составления акта)

                                                                               Экз. № _____

А К Т № __________

проверки соблюдения законодательства в сфере

_________________________________________________________

По адресу/адресам:____________________________________________

                                                                                                      (место проведения проверки)

на основании распоряжения агентства по тарифам и ценам Архангельской области от ___________________ № ________, была проведена ________________________________ проверка в отношении:

  (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

1.1. Юридического лица:

Наименование юридического лица (полное и сокращенное) _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП __________________________________________________

Банковские реквизиты _______________________________________________

__________________________________________________________________

Информация об отнесении юридического лица к субъектам малого предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

__________________________________________________________________

(относится/не относится, критерии отнесения)

Руководитель ______________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

1.2. Индивидуального предпринимателя:

Фамилия __________________________________________________________

Имя ___________________ Отчество __________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

ОГРН, ИНН _______________________________________________________

Банковские реквизиты _______________________________________________

__________________________________________________________________

Информация об отнесении индивидуального предпринимателя к субъектам малого предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):

__________________________________________________________________

(относится/не относится, критерии отнесения)

Номер контактного телефона _________________________________________

2. Дата и время проведения проверки:

«

»

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

«

»

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,  обособленных структурных

подразделений юридического лица или  при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

3. Акт составлен агентством по тарифам и ценам Архангельской области.

4. С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

5. Лицо(а), проводившее проверку:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последние – при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

6. При проведении проверки присутствовали:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

7. В ходе проверки установлено:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе проверки выявлены

нарушения законодательства в сфере

_____________________________________________:

№ п/п	Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены

Акт проверки составлен на ____ листах в 2-х экземплярах.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

или

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

№ п/п	Наименование приложения

(к акту проверки прилагаются (при наличии) протоколы отбора образцов продукции, проб обследования объектов окружающей среды, протоколы или заключения проведенных исследований, испытаний
и экспертиз, объяснения работников юридического лица, работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки документы или их копии)

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«		»		20		г.
							(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 9 к административному регламенту исполнения агентством по тарифам и ценам Архангельской области государственной функции по осуществлению регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Форма отчета

ОТЧЕТ

агентства по тарифам и ценам Архангельской области

о результатах проведения систематического наблюдения

за _______________ 20___г.

№ п/п	Наименование объекта контроля	Акт систематического наблюдения	Информация о выявлении нарушений обязательных требований

____________________     (наименование должности)

____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

«____» __________20__ г.

МП

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10 к административному регламенту исполнения агентством по тарифам и ценам Архангельской области государственной функции по осуществлению регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Форма акта

Изображение герба Архангельской области

ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

АГЕНТСТВО ПО ТАРИФАМ И ЦЕНАМ

АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

Экз. № ______

А К Т

систематического наблюдения

                                                             1

(наименование подконтрольного субъекта)

                           1                                                                                                                   №          1

  (дата составления)

                                  1

  (время составления)

                                                                  1

(место составления)

	Изучена информация:		___________________________________________________________ (указать источник изученной информации)
	(указать ссылку на основание проведения систематического наблюдения)
	в отношении:	_______________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
	продолжительность мероприятий:			с __ ____ ____ года по __ _____ ____ года
	Лицо(а), проводившее(ие) мероприятия:				1
	1
	1
	(фамилия, имя отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) мероприятия)
	Результат мероприятий:
	Приложение: на ___ л. в ___ экз.
Подписи лиц, проводивших систематическое наблюдение:
_____________________________                   (подпись) _____________________________                   (подпись)						____________________________________ (расшифровка подписи) ____________________________________ (расшифровка подписи)