Указ Главы Республики Коми от 15.03.2013 № 36

                                и почтовый адрес,  по которому должен
                                         быть направлен ответ)

                                ЖАЛОБА                                

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
    (наименование органа, предоставляющего государственную услугу,    
      должностного лица органа, предоставляющего государственную      
          услугу, либо государственного служащего, решения и          
              действия (бездействие) которых обжалуются)              

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
        (доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением
             и действиями (бездействием) органа, предоставляющего
               государственную услугу, должностного лица органа,
                 предоставляющего государственную услугу, либо
                          государственного служащего)

      О  принятых  мерах  и  результатах  рассмотрения   жалобы  прошу 
проинформировать
 ____________________________________________________________________.
                  (указывается способ информирования)                  

Приложение: опись документов на ________ листе(ах).

"__" __________ 20__ г.        Подпись лица, подающего жалобу (его
                               уполномоченного представителя)_________

      М.П. (для юридических лиц)

      Для обращения в электронном виде:

------------------------------------------------------------------------------
¦ Реквизиты (данные о лице, подающем жалобу) ¦      Поля для заполнения      ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Фамилия <*>                                 ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Имя <*>                                     ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Отчество                                    ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Наименование юридического лица <*>          ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Телефон, факс                               ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Электронный адрес (E-mail) <*>              ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Почтовый индекс                             ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Почтовый адрес - если ответ должен быть     ¦                               ¦
¦направлен в письменной форме                ¦                               ¦
+--------------------------------------------+-------------------------------+
¦Текст сообщения <*>                         ¦                               ¦
---------------------------------------------+--------------------------------

      Примечание: поля, помеченные <*>, обязательны для заполнения.

"__" __________ 20__ г.     Подпись лица, подающего жалобу (его
                            уполномоченного представителя)_____________