Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору Российской Федерации от 10.12.2007 № 848

   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
   о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

адрес места нахождения: ___________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________
адреса (территория) осуществления лицензируемой деятельности: _____
___________________________________________________________________
                    (указать виды деятельности)
___________________________________________________________________
в  соответствии  со  ст. 12  Федерального  закона "О лицензировании
отдельных видов деятельности" для проверки полноты и  достоверности
сведений   о  соискателе  орган  Ростехнадзора просит  предоставить
лицензирующему  органу  информацию  из  ЕГРЮЛ/ЕГРИП   в   отношении
соискателя   лицензии  в  установленном  Правительством  Российской
Федерации порядке.

Руководитель
структурного
подразделения  __________________________ ___________ _____________
                (наименование должности)   (подпись)   (Ф. И. О.)
                                                      _____________
                                                         (дата)


                           _____________



     Приложение N 6
     к Административному регламенту


                                                            Образец


                  У В Е Д О М Л Е Н И Е  N ______
      об отказе в предоставлении лицензии соискателю лицензии _____

___________________________________________________________________
"__"______________ 20__ г. было получено заявление о предоставлении
лицензии и документы вх. N ___
     В соответствии  с действующим законодательством были проведены
проверки:  полноты и достоверности сведений о соискателе  лицензии,
содержащихся  в  представленных документах;  возможности выполнения
соискателем лицензионных требований и условий.
     По результатам  проведенных  проверок  были выявлены следующие
нарушения:

+-----------------------------------------------------------------+
| N |Описание нарушения (в чем|    Правовое основание отказа в    |
|п/п|именно выразилось, какими|соответствии со ст. 9 Федерального |
|   |    доказательствами     |закона "О лицензировании отдельных |
|   |     подтверждается)     |        видов деятельности"        |
+---+-------------------------+-----------------------------------|
|   |                         |Наличие в               документах,|
|   |                         |представленных          соискателем|
|   |                         |лицензии,     недостоверной     или|
|   |                         |искаженной информации              |
+---+-------------------------+-----------------------------------|
|   |                         |Невозможность            выполнения|
|   |                         |лицензионных требований и условий в|
|   |                         |связи с несоответствием  соискателя|
|   |                         |лицензионным требованиям и условиям|
+---+-------------------------+-----------------------------------|
|   |                         |Невозможность            выполнения|
|   |                         |лицензионных требований и условий в|
|   |                         |связи       с       несоответствием|
|   |                         |принадлежащих  соискателю  объектов|
|   |                         |лицензионным требованиям и условиям|
+---+-------------------------+-----------------------------------|
|   |                         |Невозможность            выполнения|
|   |                         |лицензионных требований и условий в|
|   |                         |связи       с       несоответствием|
|   |                         |используемых  соискателем  объектов|
|   |                         |лицензионным требованиям и условиям|
+-----------------------------------------------------------------+

     В связи с выявленными нарушениями приказом ___________________
N __ от "__"_______ 20__ г. Вам отказано в предоставлении лицензии.
     Приложение (если   причиной   отказа   является  невозможность
выполнения соискателем  лицензионных  требований  и  условий):  акт
проверки возможности выполнения соискателем _______________________
лицензионных требований и условий от "__"____________ 20__ г. N ___

Руководитель
структурного
подразделения _____________________ ____________ __________________
                                      (подпись)      (Ф. И. О.)
                                                 __________________
                                                       (дата)


                           _____________



     Приложение N 7
     к Административному регламенту


                              _____________________________________
                              (наименование территориального органа
                                       или подразделения)

                                                            Образец

                      З А П Р О С  N _____
          о проведении проверки возможности выполнения
     соискателем лицензии лицензионных требований и условий

     В связи с поступившим заявлением о предоставлении лицензии  на
осуществление деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию,
транспортировке, размещению опасных отходов peг. N ____ соискателем
___________________________________________________________________
          (указывается наименование юридического лица или
                 индивидуального предпринимателя)
ОГРН ______________________________________________________________
    (основной государственный регистрационный номер записи о
    создании юридического лица / регистрации индивидуального
    предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт
                внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ИНН _______________________________________________________________
   (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
   о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
адрес места нахождения: ___________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________
адреса (территория) осуществления лицензируемой деятельности: _____
___________________________________________________________________
     Управление (обеспечивающей     деятельности)      (структурное
подразделение)   Ростехнадзора   направляет   копии   заявления   о
предоставлении лицензии, перечня опасных отходов, списка работников
соискателя,   списка  материально-технических  средств  и  поручает
провести проверку возможности выполнения лицензионных требований  и
условий соискателем
___________________________________________________________________
     Предметом проверки      является     фактическое     состояние
материально-технической  базы   и    подготовленности    работников
соискателя лицензии по сравнению с информацией, представленной им в
заявлении о предоставлении лицензии  и  документах,  приложенных  к
нему.   Акт   проверки  должен  содержать  мотивированный  вывод  о
возможности (полной либо частичной)  или  невозможности  соблюдения
соискателем лицензионных требований и условий.
     Акт проверки представить в том числе электронной почтой/факсом
не позднее ___"__"___________ г., почтой - в установленном порядке.

Руководитель
структурного
подразделения ____________________ ____________ ___________________
                                     (подпись)      (Ф. И. О.)
                                                ___________________
                                                      (дата)


                           ____________



     Приложение N 8
     к Административному регламенту

                                          УТВЕРЖДАЮ
                            _______________________________________
                            (Ф. И. О. руководителя территориального
                            _______________________________________
                                     органа Ростехнадзора)
                                "__"__________________ _____ г.
                                            М. П.

                                                            Образец

                          А К Т  N _____
            проверки возможности выполнения соискателем
                 лицензионных требований и условий

"__"_____________ г.                           г. _________________
     На основании заявления _______________________________________
                                 (наименование юридического лица
____________________________________________________ и распоряжения
     или фамилия и инициалы индивидуального
         предпринимателя - соискателя)
(приказа) ______________ N___ от "__"__________ 20__ г. осуществлен
выезд на объекты соискателя _______________________________________
               (наименование территориального органа Ростехнадзора)
     Комиссия (если проверка проводилась комиссионно) в составе:
     1. ___________________________________________________________
                (должность, фамилия, имя, отчество)
     2. ___________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________
                     (должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности исполнения требований при ______________
                                         (указать вид деятельности)
___________________________________________________________________
     В ходе проверки установлено следующее:
     адрес места нахождения: ______________________________________
___________________________________________________________________
   адреса (территория) осуществления лицензируемой деятельности:
___________________________________________________________________
     почтовый адрес: ______________________________________________
     телефон: _________________________, факс: ____________________
     Организационно-правовая форма ________________________________
     Руководитель предприятия _____________________________________
     Соискатель фактически ведет/планирует  осуществлять  (ненужное
зачеркнуть) деятельность __________________________________________
     При этом:
     а) наличие  и  состояние  принадлежащих  соискателю  на  праве
собственности  или  ином  законном  основании  зданий,   помещений,
сооружений или иных объектов недвижимого имущества, необходимых для
осуществления лицензируемой деятельности __________________________
___________________________________________________________________
     б) наличие  и  состояние  принадлежащих  соискателю  на  праве
собственности  или  ином законном основании специальных технических
устройств и установок,  необходимых для осуществления лицензируемой
деятельности ______________________________________________________
___________________________________________________________________
     в) наличие  и  состояние  принадлежащих  соискателю  на  праве
собственности или ином  законном  основании  транспортных  средств,
необходимых для осуществления лицензируемой деятельности __________
___________________________________________________________________
     г) организация (если деятельность планируется) и осуществление
(если  деятельность  фактически  уже   ведется)   производственного
контроля  за  соблюдением требований в области обращения с опасными
отходами __________________________________________________________
     д) профессиональная    подготовка    работников    соискателя,
допущенных к деятельности с опасными отходами _____________________
___________________________________________________________________
     е) наличие (если деятельность не планируется, а фактически уже
ведется) паспортов опасных отходов ________________________________
___________________________________________________________________
     ж) иное ______________________________________________________
___________________________________________________________________
     Выводы по  результатам  проверки  (должен  содержаться  четкий
вывод о возможности - полной или  частичной  -  либо  невозможности
выполнения соискателем лицензионных требований и условий) _________
___________________________________________________________________
     Члены комиссии:_______________________________________________
                    (должности, фамилии, имена, отчества, подписи)
     Один экземпляр акта на _____ листах получил.
"__"___________ ______  г.      ___________________________________
                                  (Ф. И. О. и подпись соискателя)


                          _______________



     Приложение N 9
     к Административному регламенту


                                                            Образец
                                                             ПРОЕКТ

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
                ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

                            П Р И К А З

                   от "__"_______ 200_ г. N____
    о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
      сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке,
                    размещению опасных отходов

     В соответствии  с  Федеральным законом  от  8  августа 2001 г.
N 128-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 26 августа
2006  г.  N  524  "Об  утверждении   Положения   о   лицензировании
деятельности     по     сбору,    использованию,    обезвреживанию,
транспортировке,  размещению  опасных  отходов"  и   Положением   о
Федеральной  службе по экологическому,  технологическому и атомному
надзору,  утвержденным  постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 30 июля 2004 г. N 401, приказываю:
     Предоставить _________________________________________________
               (наименование, организационно-правовая форма и место
         нахождения организации, ИНН, ОГРН - для юридического лица;
           фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства,
           данные документа, удостоверяющего личность, ИНН, ОГРН -
                        для индивидуального предпринимателя)
лицензию  на  осуществление  деятельности  по сбору, использованию,
обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов _______
                                                           (указать
___________________________________________________________________
  конкретные виды работ с перечнем отходов согласно приложению к
                        настоящему приказу)
___________________________________________ сроком на 5 (пять) лет.

Руководитель


                          ______________



     Приложение к приказу
     от "__"_______ 200_ г. N __
     о предоставлении лицензии на осуществление
     деятельности по сбору, использованию,
     обезвреживанию, транспортировке,
     размещению опасных отходов

     Приложение к лицензии N ___ от ___________
     на осуществление деятельности по сбору,
     использованию, обезвреживанию,
     транспортировке, размещению опасных отходов

                                                            Образец


                          П Е Р Е Ч Е Н Ь
        опасных отходов и виды работ в составе деятельности
     по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке,
                    размещению опасных отходов

+--------------------------------------------------------------------------+
|Наименование |Код опасного|   Класс  |  Класс  |Виды работ,|     Места    |
|вида опасного|  отхода по | опасности|опасности|выполняемых| осуществления|
|   отхода    |федеральному|    для   |   для   | в составе | деятельности |
|             | классифи-  |окружающей|человека | лицензи-  |   (включая   |
|             | кационному | природной|         |  руемого  |   филиалы и  |
|             |  каталогу  |   среды  |         |   вида    | обособленные |
|             |   отходов  |          |         | деятель-  |подразделения)|
|             |            |          |         |  ности)   |              |
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+--------------------------------------------------------------------------+

Руководитель Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору                                          К.Б.Пуликовский


                              ________________



     Приложение N 10
     к Административному регламенту


                                                            Образец

                       У В Е Д О М Л Е Н И Е  N _____
               о предоставлении лицензии соискателю лицензии

___________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. было получено заявление о предоставлении
лицензии и документы вх. N___________
     В соответствии   с  действующим  законодательством  Российской
Федерации были проведены проверки: полноты и достоверности сведений
о  соискателе  лицензии,  содержащихся в представленных документах;
возможности  выполнения  соискателем  лицензионных   требований   и
условий.
     Приказом ______________________ N ___ от "__"_________ 20__ г.
Вам предоставлена лицензия на осуществление деятельности с опасными
отходами.  Перечень  видов  отходов,  видов  деятельности  и   мест
осуществления будет указан в приложении к лицензии.
     Для получения   документа,   подтверждающего    предоставление
лицензии,   Вам  необходимо  уплатить  государственную  пошлину  по
следующим реквизитам:
(УФК __________ (для _________), ИНН ____________, р/с ____________
в ________________, ОКАТО ______________, КПП ____________________,
БИК __________, КБК ___________) в размере 1000 (одна тысяча) руб.,
                                           -----------------
направить (представить) подлинный  документ  об оплате через  отдел
экспедиции (канцелярию), уточнить по телефону ________ дату и время
выдачи.
     Документ об оплате  может  быть  представлен  в  лицензирующий
орган   Вашим  представителем  одновременно  с  выдачей  документа,
подтверждающего наличие  лицензии.  В  таком  случае  представитель
должен явиться в лицензирующий орган по адресу: ___________________
дата "__"___________ 20__ г.,  время ___.___ часов.  Для оформления
пропуска в здание не позднее чем за день необходимо по телефону ___
сообщить фамилию  и  инициалы  представителя.  При   себе,   помимо
документа,   подтверждающего  оплату,  необходимо  иметь  документ,
удостоверяющий  личность,   доверенность,   содержащую   полномочие
получать в лицензирующем органе документы.

Руководитель
структурного
подразделения __________________________ ___________ ______________
               (наименование должности)   (подпись)    (Ф. И. О.)
                                                     ______________
                                                         (дата)


                          ______________



     Приложение N 11
     к Административному регламенту


                                                            Образец

                                              Приложение к лицензии
                                          от "__"__________ 20__ г.
                                          N _____  на ______ листах

     Приказом _________ N _____ от "__"_________ 20__ г. лицензиату
__________________________________, ОГРН ________________ разрешено
осуществлять следующие виды лицензируемой деятельности:

                          П Е Р Е Ч Е Н Ь
   опасных отходов и виды работ в составе деятельности по сбору,
    использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению
                          опасных отходов

+--------------------------------------------------------------------------+
|Наименование |Код опасного|   Класс  |  Класс  |Виды работ,|     Места    |
|вида опасного|  отхода по | опасности|опасности|выполняемых| осуществления|
|   отхода    |федеральному|    для   |   для   | в составе | деятельности |
|             | классифи-  |окружающей|человека | лицензи-  |   (включая   |
|             | кационному | природной|         |  руемого  |   филиалы и  |
|             |  каталогу  |   среды  |         |   вида    | обособленные |
|             |   отходов  |          |         | деятель-  |подразделения)|
|             |            |          |         |  ности    |              |
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+-------------+------------+----------+---------+-----------+--------------|
+--------------------------------------------------------------------------+

     Руководитель _______________________  _____________  _________________
                     (наименование           (подпись)        (Ф. И. О.)
                  лицензирующего органа)                  _________________
                                                              (дата)


                                _____________



     Приложение N 12
     к Административному регламенту


                                                            Образец

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,
                ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

         Управление Федеральной службы по экологическому,
                технологическому и атомному надзору

     по<1> __________________________________________________
           (наименование субъекта Российской Федерации)
     ________________________________________________________
                    (адрес, тел., факс, e-mail)

                           А К Т  N ____
      проведения проверки соблюдения лицензиатом требований и
         условий при осуществлении деятельности по сбору,
    использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению
                          опасных отходов

"__"_________ 200_ г.                      г. _____________________

     На основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  постановления
Правительства Российской Федерации от 26 августа 2006 г.  N 524 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  деятельности  по  сбору,
использованию,  обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных
отходов",   постановления  Правительства  Российской  Федерации  от
30 июля 2004 г.  N 401 "О  Федеральной  службе  по  экологическому,
технологическому и атомному надзору", во исполнение приказа _______
___________________________________________________________________
              (наименование органа, издавшего приказ)
___________________________________________________________________
от ___________ N ____ в период с ____________ по __________ 200_ г.
комиссией (должностным лицом) Федеральной службы по экологическому,
технологическому  и атомному надзору (Управления Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору по ________)
                       (наименование субъекта Российской Федерации)

в составе:
руководитель комиссии (должностное лицо)
___________________________________________________________________
                       (Ф. И. О., должность)
___________________________________________________________________
члены комиссии:____________________________________________________
                       (Ф. И. О., должности)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________
    (Ф. И. О., должность полномочного представителя проверяемого
                                лица)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
      _____________
     <1> Заполняется   в   случае,   если  проверка  осуществляется
территориальным  органом  Федеральной  службы  по   экологическому,
технологическому и атомному надзору.

при участии:_______________________________________________________
                       (Ф. И. О., должности)
проведена _________________________________________________________
                      (плановая, внеплановая)
проверка соблюдения лицензиатом требований и условий  осуществления
деятельности по      сбору,      использованию,     обезвреживанию,
транспортировке, размещению опасных отходов _______________________
___________________________________________________________________
    (наименование проверяемой организации (Ф. И. О. физического
                               лица)
Реквизиты проверяемого юридического (физического) лица:
адрес юридический: ________________________________________________
                          (адрес, тел., факс, e-mail)
адрес фактический: ________________________________________________
                          (адрес, тел., факс, e-mail)
___________________________________________________________________
   (номер лицензии, банковские реквизиты, ИНН, идентификационные
                         коды предприятия)

Руководитель проверяемого    юридического    лица   (индивидуальный
предприниматель)
___________________________________________________________________
                 (Ф. И. О., должность, тел., факс)
     1. В ходе проведения проверки установлено:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     2. В ходе проверки выявлены нарушения:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     3. Выводы комиссии (должностного лица):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     4. Список    приложений,    обосновывающих    выводы  комиссии
(должностного лица):

+-----------------------------------------------------------------+
|   N  |                     Наименование приложения              |
|  п/п |                                                          |
+------+----------------------------------------------------------|
+------+----------------------------------------------------------|
+------+----------------------------------------------------------|
+-----------------------------------------------------------------+

     Акт от "__"___________ 200_ г. N ___ составлен на __ страницах
в ______ экземплярах.
Подпись должностного лица (лиц)
____________________________________________ ______________________
                (Ф. И. О.)                         (подпись)
____________________________________________ ______________________
                (Ф. И. О.)                         (подпись)
____________________________________________ ______________________
                (Ф. И. О.)                         (подпись)

С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.
Руководитель проверяемой организации (индивидуальный
предприниматель)
___________________________________________________________________
                     (Ф. И. О., подпись, дата)


                          ______________



     Приложение N 13
     к Административному регламенту


      Схема осуществления административной процедуры ведения
     реестра лицензий и предоставления заинтересованным лицам
                  информации из реестра лицензий



                           _____________



     Приложение N 14
     к Административному регламенту


                                                                          Образец

                      Форма реестра лицензий

+--------------------------------------------------------------------------------+
|Наименование,|Номер,  |Основ-  |Лицензируемая|Адреса   |Сведе- |Сведения |Сведе-|
|организацион-|срок    |ной     |деятельность |мест     |ния о  |о при-   |ния о |
|но-правовая  |действия|государ-|(состав работ|осуществ-|резуль-|останов- |прод- |
|форма и место|лицензии|ствен-  |в рамках     |ления    |татах  |лении,   |лении,|
|нахождения   |и наиме-|ный     |лицензи-     |лицензи- |прове- |возобнов-|перео-|
|организации -|нование |регист- |руемого вида |руемой   |рок    |лении,   |форм- |
|для юридичес-|лицензи-|рацион- |деятельности |деятель- |соблю- |прекра-  |лении,|
|кого лица;   |рующего |ный     |с указанием  |ности    |дения  |щении    |выдаче|
|фамилия, имя,|органа, |номер   |наименования |(в том   |лицен- |и/или    |дубли-|
|отчество,    |ее вы-  |(ОГРН)  |видов отходов|числе    |зионных|аннули-  |ката  |
|место        |давшего |лицен-  |и класса     |филиалы  |требо- |ровании  |лицен-|
|жительства,  |        |зиата   |опасности    |и обособ-|ваний и|действия |зии   |
|данные       |        |        |отходов в    |ленные   |условий|лицензий |      |
|документа,   |        |        |соответствии |подраз-  |       |         |      |
|удостове-    |        |        |с ФККО)      |деления) |       |         |      |
|ряющего      |        |        |             |         |       |         |      |
|личность, -  |        |        |             |         |       |         |      |
|для индиви-  |        |        |             |         |       |         |      |
|дуального    |        |        |             |         |       |         |      |
|предприни-   |        |        |             |         |       |         |      |
|мателя       |        |        |             |         |       |         |      |
+-------------+--------+--------+-------------+---------+-------+---------+------|
|      1      |    2   |    3   |      4      |    5    |   6   |    7    |   8  |
+--------------------------------------------------------------------------------+


                                   _____________



     Приложение N 15
     к Административному регламенту


                                                            Образец

                           В Ы П И С К А
      из реестра лицензий, выданных на деятельность по сбору,
          использованию, обезвреживанию, транспортировке,
                    размещению опасных отходов

+-----------------------------------------------------------------+
|Полное и  (в  случае если имеется)|                              |
|сокращенное  наименование,  в  том|                              |
|числе  фирменное  наименование,  и|                              |
|организационно-правовая      форма|                              |
|юридического  лица/фамилия,  имя и|                              |
|(в случае если  имеется)  отчество|                              |
|индивидуального предпринимателя   |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Место нахождения/место жительства |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Основной           государственный|                              |
|регистрационный  номер  записи   о|                              |
|создании юридического лица        |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Идентификационный            номер|                              |
|налогоплательщика                 |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Наименование               органа,|                              |
|осуществившего     государственную|                              |
|регистрацию                       |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Адреса (территория)           мест|                              |
|осуществления  лицензируемого вида|                              |
|деятельности                      |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Состав лицензируемого         вида|                              |
|деятельности                      |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Наименование лицензирующего органа|                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Сведения о  регистрации лицензии в|                              |
|реестре лицензий                  |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Номер лицензии                    |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Дата принятия      решения       о|                              |
|предоставлении лицензии           |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Срок действия лицензии            |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Сведения о    выдаче    документа,|                              |
|подтверждающего наличие лицензии  |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Основания и срок приостановления и|                              |
|возобновления действия лицензии   |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Основания и   дата   аннулирования|                              |
|лицензии                          |                              |
+----------------------------------+------------------------------|
|Основания и    дата    прекращения|                              |
|действия лицензии                 |                              |
+-----------------------------------------------------------------+

Руководитель (заместитель руководителя) ___________ _______________
                                         (подпись)    (Ф. И. О.)

                               М. П.


                          ______________