Постановление Правительства Москвы от 26.02.2002 № 141-ПП

 



                            М О С К В А

                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

                     П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

                    от 26 февраля 2002 N 141-ПП

                                   Утратилo силу - Постановление
                                        Правительства Москвы
                                     от 25.10.2011 г. N 494-ПП

   Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
                      населения города Москвы

          (В редакции постановлений Правительства Москвы
       от 25.11.2003 г. N 980-ПП; от 19.05.2009 г. N 463-ПП)

     Во исполнение постановления Правительства Москвы от 22  января
2002 года N 62-ПП "О выполнении Программы  обеспечения  медицинской
помощью населения г. Москвы на  2000-2001  гг. и  мерах  по  охране
здоровья москвичей в 2002-2003 гг." в соответствии с постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля  1993  года  N
4543-1  "О  порядке   финансирования   обязательного   медицинского
страхования граждан на 1993 год" и  в  целях  дальнейшего  развития
системы городского здравоохранения, совершенствования организации и
финансирования медицинской  помощи,  предоставляемой  населению  по
Московской   городской   программе    обязательного    медицинского
страхования, Правительство Москвы постановляет:
     1. Утвердить Правила  обязательного  медицинского  страхования
населения города Москвы (приложение).
     2. Московскому  городскому  фонду  обязательного  медицинского
страхования (МГФОМС) и  Комитету  здравоохранения  Москвы  привести
нормативные  документы,   регламентирующие   деятельность   системы
обязательного медицинского страхования, в соответствие с  Правилами
обязательного медицинского  страхования  населения  города  Москвы,
утвержденными настоящим постановлением.
     3. Считать утратившим силу постановление Правительства  Москвы
от 9 февраля 1999 года N 96 "Об  утверждении  Правил  обязательного
медицинского страхования населения г. Москвы".
     4. Настоящее   постановление    подлежит    опубликованию    в
официальных изданиях Правительства Москвы.
     5. Контроль за выполнением настоящего постановления  возложить
на первого заместителя Мэра Москвы в Правительстве  Москвы  Швецову
Л.И.


П.п.Мэр Москвы                                           Ю.М.Лужков



                               Приложение
                               к постановлению Правительства Москвы
                               от 26 февраля 2002 года
                               N 141-ПП


                              Правила
              обязательного медицинского страхования
                      населения города Москвы

          (В редакции постановлений Правительства Москвы
       от 25.11.2003 г. N 980-ПП; от 19.05.2009 г. N 463-ПП)

     1. Общие положения

     1.1. Правила обязательного медицинского страхования  населения
города  Москвы  (далее - Правила)  разработаны  в  соответствии   с
законами Российской Федерации от 28 июня  1991  года  N  1499-1  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 16 июля
1999  года  N  165-ФЗ   "Об   основах   обязательного   социального
страхования"  и  иными   правовыми   актами   и   распорядительными
документами,  действующими  в  системе  обязательного  медицинского
страхования (далее - ОМС).
     1.2. Настоящие Правила регулируют правоотношения в системе ОМС
города Москвы.
     1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28  июня
1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в  Российской
Федерации" населению  города  Москвы  гарантируются  предоставление
медицинской помощи и ее оплата через систему  ОМС  в  объеме  и  на
условиях Московской городской программы ОМС.
     Московская городская  программа  ОМС  предусматривает  виды  и
условия  оказания  медицинской  и  лекарственной  помощи,  перечень
медицинских  учреждений  и   страховых   медицинских   организаций,
участвующих  в  реализации  программы  ОМС,  а   также   Московский
городской реестр медицинских услуг в системе ОМС.
     Московский городской реестр медицинских услуг в  системе  ОМС,
тарифы на медицинские услуги и стандарты  стационарной  медицинской
помощи утверждаются в  соответствии  с  Генеральным  соглашением  о
тарифах  на  медицинские  услуги,  предоставляемые  по   Московской
городской программе ОМС, Комиссией по тарифам на услуги  в  системе
ОМС в установленном порядке.
     1.4. В   качестве   субъектов   ОМС   выступают:    гражданин,
страхователь,  страховая  медицинская  организация  и   медицинское
учреждение.   Реализацию   государственной   политики   в   области
обязательного медицинского страхования в городе Москве обеспечивает
Московский городской фонд ОМС (далее - МГФОМС).
     1.5. При обязательном медицинском страховании населения города
Москвы страхователем неработающего населения является Правительство
Москвы; страхователями работающего населения являются  предприятия,
учреждения, организации, самозанятые граждане и иные  хозяйствующие
субъекты,  зарегистрированные  в  установленном  порядке  в  городе
Москве (далее - предприятия).
     1.6. Страховыми  медицинскими   организациями   (далее - СМО),
осуществляющими   обязательное   медицинское   страхование,   могут
выступать    юридические    лица,    являющиеся    самостоятельными
хозяйствующими     субъектами     с     любыми     предусмотренными
законодательством  Российской  Федерации   формами   собственности,
имеющие государственную лицензию на право  заниматься  обязательным
медицинским  страхованием  и  организующие  свою   деятельность   в
соответствии с действующим законодательством Российской  Федерации.
СМО   осуществляют   обязательное   медицинское   страхование    на
некоммерческой основе.

     2. Взаимоотношения МГФОМС со страхователем

     2.1. МГФОМС    является    самостоятельным     государственным
некоммерческим  финансово-кредитным  учреждением,  образуемым   для
аккумулирования поступающих страховых  взносов  и  иных  финансовых
средств, определенных Положением о МГФОМС,  обеспечения  финансовой
стабильности,  всеобщности  государственной  системы  обязательного
медицинского страхования  и  выравнивания  финансовых  ресурсов  на
проведение ОМС.
     2.2. Страхователи, расположенные на территории города  Москвы,
регистрируются в этом качестве и  уплачивают  страховые  взносы  на
обязательное медицинское страхование,  пени  и  штрафы  в  порядке,
установленном действующим законодательством.
     2.3. Финансирование   Московской   городской   программы   ОМС
определяется с учетом поступления страховых взносов на обязательное
медицинское страхование населения города Москвы от страхователей.
     В случае  изменения  финансового  обеспечения  системы  ОМС  в
городе Москве Правление МГФОМС вправе  обратиться  в  Правительство
Москвы с предложениями об изменении Московской городской  программы
ОМС.
     2.4. МГФОМС     обеспечивает     всеобщность     обязательного
медицинского страхования на территории города Москвы.

     3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
        организации

     3.1. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором
обязательного   медицинского   страхования   в    форме    договора
взаимодействия  МГФОМС,  Страхователя   и   Страховой   медицинской
организации.
     3.2. Договор  страхования   (взаимодействия)   предусматривает
обязательства СМО  при  наступлении  страхового  случая.  Страховым
случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение
с целью получения медицинской  помощи,  предусмотренной  программой
ОМС.
     3.3. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение
срока действия договора) не определяется.
     3.4. Договор   страхования   (взаимодействия)    может    быть
расторгнут  сторонами   досрочно   по   основаниям   и   в   сроки,
предусмотренным в договоре, а также при расторжении договора  между
СМО и МГФОМС.

     4. Взаимоотношения МГФОМС и страховых медицинских организаций

     4.1. Финансирование  обязательного  медицинского   страхования
осуществляется   по   дифференцированным   подушевым    нормативам,
определяемым   на    основе    Временного    порядка    финансового
взаимодействия  и  расходования  средств  в  системе  обязательного
медицинского   страхования,   утвержденного   Федеральным    фондом
обязательного медицинского страхования по согласованию  с  Минфином
России и Минздравом России.
     4.2. Договор  о  финансировании   обязательного   медицинского
страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО.
     Для  исполнения  договоров  о   финансировании   обязательного
медицинского страхования необходимо Соглашение о порядке управления
счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и СМО.
     МГФОМС  осуществляет  финансирование  СМО  в  соответствии   с
Порядком финансового взаимодействия в системе  ОМС  города  Москвы,
утверждаемым  Правлением  МГФОМС,  и  на  основании   договоров   о
финансировании   обязательного    медицинского    страхования    по
дифференцированным среднедушевым нормативам.
     МГФОМС перечисляет страховые платежи  на  счет  ОМС,  открытый
страховой медицинской организацией в соответствии с  Соглашением  о
порядке управления счетом ОМС.
     4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке у СМО  средств  для  оплаты
медицинской  помощи  в  рамках   Московской   городской   программы
обязательного медицинского страхования она обращается в  МГФОМС  за
субвенциями.
     4.4. При   нарушении   страховой   медицинской    организацией
требований Правил обязательного медицинского страхования  населения
города Москвы в  части  оплаты  медицинской  помощи  застрахованным
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования  в
соответствии   с   договором   о    финансировании    обязательного
медицинского страхования применяет к СМО финансовые санкции.
     Сумма  средств  ОМС  неправомерно  полученная  СМО,  а   также
перечисленная страховой медицинской организацией в качестве  оплаты
по  счетам  лечебно-профилактических   учреждений,   относится   на
дебиторскую задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих
платежах.
     4.5. В   течение   месяца   после   предоставления   страховой
медицинской  организацией  бухгалтерской  (квартальной  и  годовой)
отчетности МГФОМС и СМО производят  сверку  расчетов  по  средствам
ОМС, в том  числе  доходов  от  инвестирования  страховых  резервов
страховой медицинской организации,  с  оформлением  акта  сверки  в
установленном порядке.
     4.6. В   случае   несвоевременного   перечисления   Московским
городским фондом обязательного медицинского  страхования  страховой
медицинской  организации  средств   на   обязательное   медицинское
страхование МГФОМС  уплачивает  страховой  медицинской  организации
пеню в размере 0,1% от суммы несвоевременно  перечисленных  средств
за каждый день просрочки при отсутствии в СМО страховых резервов.
     4.7. Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств   по
реализации Московской городской программы ОМС страховая медицинская
организация образует из полученных от МГФОМС средств в порядке и на
условиях, установленных Московским городским  фондом  обязательного
медицинского страхования, необходимые  резервы  оплаты  медицинских
услуг, запасной резерв и  резерв  финансирования  предупредительных
мероприятий.
     4.8. МГФОМС осуществляет контроль за  деятельностью  страховых
медицинских  организаций   в   части   целевого   и   рационального
использования  средств  ОМС  в  соответствии  с   законодательными,
нормативноправовыми   актами   и   распорядительными   документами,
действующими в системе ОМС.
     4.9. МГФОМС устанавливает порядок формирования и использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     4.10. Средства,   полученные   СМО   по   регрессным    искам,
направляются   на   восстановление   средств   резервов   страховой
медицинской организации в полном объеме.
     4.11. При  выявлении   случаев   использования   СМО   средств
обязательного     медицинского     страхования     с     нарушением
законодательных,   нормативно-правовых   актов,    распорядительных
документов и договоров в системе ОМС, СМО восстанавливает указанные
средства за счет собственных средств.
     Нецелевое  расходование  средств  ОМС  страховой   медицинской
организацией является основанием для предъявления к ней  финансовых
санкций,  определенных  договором  о  финансировании  обязательного
медицинского  страхования,   и   (или)   расторжения   договора   о
финансировании обязательного медицинского страхования и  Соглашения
о порядке управления счетом ОМС.
     4.12. Доход,  полученный  за  счет   инвестирования   временно
свободных средств страховых резервов,  используется  на  пополнение
резервов и формирование  доходов  СМО  в  порядке  и  на  условиях,
устанавливаемых МГФОМС.
     4.13. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по  договору
о   финансировании    обязательного    медицинского    страхования,
используются  сторонами  в  соответствии  с  условиями   указанного
договора.
     4.14. Во  исполнение   условий   договора   о   финансировании
обязательного  медицинского  страхования,  Соглашения   о   порядке
управления счетом ОМС и настоящих  Правил  МГФОМС  в  рамках  своей
компетенции обязан использовать все имеющиеся  в  его  распоряжении
средства   для   обеспечения   финансовой   стабильности    системы
обязательного медицинского страхования в городе Москве.

     5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
        медицинских учреждений в системе обязательного
        медицинского страхования

     5.1. Медицинскими  учреждениями  в   системе   ОМС   выступают
хозяйствующие субъекты любых  форм  собственности,  предусмотренных
законодательством  Российской  Федерации,  имеющие  государственную
лицензию на медицинскую деятельность и организовавшие  деятельность
по  ОМС  в   соответствии   с   действующим   законодательством   и
нормативными актами Российской Федерации и города Москвы.
     5.2. Организация  и  порядок   оказания   медицинской   помощи
населению   города   Москвы,   финансируемой   за   счет    средств
обязательного  медицинского  страхования,  определяются   совместно
органами управления здравоохранением и МГФОМС.
     5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на
основании  договора  на   предоставление   лечебно-профилактической
помощи   (медицинских   услуг)   по   обязательному    медицинскому
страхованию.  Неотъемлемой  частью   договора   является   перечень
оказываемых учреждением услуг.
     Медицинское учреждение имеет право на заключение  договора  на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг)
по  ОМС  при  наличии  лицензии  на   право   занятия   медицинской
деятельностью,    выданной    Лицензионной    комиссией    Комитета
здравоохранения Москвы, с  приложением  перечня  видов  медицинской
помощи, предоставляемых в данном учреждении.
     Медицинские   учреждения,   не    подведомственные    Комитету
здравоохранения Москвы, участвуют в реализации Московской городской
программы ОМС на основании  решения  Межведомственной  комиссии  по
отбору медицинских учреждений для выполнения  Московской  городской
программы ОМС.
     5.4.  Медицинские  учреждения  оказывают  медицинскую помощь в
рамках  Московской  городской  программы обязательного медицинского
страхования   на   основе   государственного  задания.  Медицинское
учреждение, участвующее в реализации Московской городской программы
ОМС  на  основе  государственного  задания,  заключает со страховой
медицинской      организацией     договор     на     предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.      (В
редакции         Постановления         Правительства         Москвы
от 19.05.2009 г. N 463-ПП)
     5.5. По    обязательствам    договора    на     предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по  ОМС  оплата
счетов  за  медицинскую   помощь,   оказанную   застрахованным   по
обязательному   медицинскому   страхованию   в    городе    Москве,
осуществляется  за  счет  средств  страховых   резервов   страховой
медицинской организации, принявшей на себя обязательства по  оплате
медицинскому  учреждению  предоставленной  медицинской   помощи   в
условиях ОМС.
     Виды  и  способы   оплаты   медицинских   услуг   определяются
Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС города
Москвы.
     5.6. Медицинское  учреждение  обязано  вести  отдельный   учет
использования  средств  ОМС  и  представлять  в  СМО,   выполняющую
обязательства по организации деятельности  медицинского  учреждения
по ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном
порядке.
     5.7. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов и
объемов оказанной им медицинской помощи по  ОМС  в  соответствии  с
инструктивными документами МГФОМС  по  информационному  обеспечению
системы ОМС и предъявляет к оплате счета за  оказанную  медицинскую
помощь по формам, утвержденным МГФОМС.
     Медицинские  учреждения,  пользующиеся   корпоративной   сетью
автоматизированной   системы   ОМС    (АИС    ОМС),    осуществляют
информационное  взаимодействие  с  СМО   на   аппаратно-программных
комплексах в соответствии с распорядительными документами МГФОМС.
     Медицинское учреждение обязано использовать  все  имеющиеся  в
его распоряжении средства для идентификации пациента, обратившегося
за медицинской помощью.
     5.8. Договоры, заключенные СМО с медицинскими учреждениями, по
совокупности должны обеспечивать застрахованным по ОМС  медицинскую
помощь в полном объеме  по  всем  видам,  включенным  в  Московскую
городскую программу ОМС.
     5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:
     - предоставление  пациентам  медицинской  помощи   надлежащего
качества;
     - предоставление в полном  объеме  и  в  установленные   сроки
достоверной    информации    о   деятельности   по    обязательному
медицинскому страхованию  в  городе  Москве,  в  т.ч.  об   объемах
оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;
     - достоверный учет пролеченных пациентов и  объема   оказанной
им помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;
     - предоставление  достоверной  ведомственной    статистической
отчетности.
     5.10. СМО  не  вправе  отказать  медицинскому   учреждению   в
заключении  договора  на  предоставление   лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС.
     5.11. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими  учреждениями,
осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно  по
тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги  в
системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным  соглашением
о тарифах на  медицинские  услуги,  предоставляемые  по  Московской
городской программе ОМС.
     Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производится
в соответствии с Методикой расчета тарифов на  медицинские  услуги,
оказываемые по Московской  городской  программе  ОМС,  утверждаемой
Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
     5.12. СМО    проверяют    достоверность    сформированных    и
предъявленных  к  оплате  счетов-фактур/реестров  на  пациентов   и
контролируют объем,  сроки,  обоснованность  и  качество  оказанной
застрахованным медицинской помощи в  соответствии  с  Положением  о
медико-экономическом  контроле  объемов   и   экспертизе   качества
медицинской помощи.
     5.13. СМО обеспечивают информационно-технологическую поддержку
прикладных программных комплексов по учету лечебно-профилактической
помощи  (медицинских  услуг),  оказанных   по   программе   ОМС   в
медицинских   учреждениях,   пользующихся    корпоративной    сетью
автоматизированной информационной системы ОМС, с которыми страховая
медицинская организация состоит в договорных отношениях.
     5.14. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых  на
себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему финансовые
санкции, размер и основания для  которых  определены  договором  на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг)
по ОМС и  Положением  о  медико-экономическом  контроле  объемов  и
экспертизе качества медицинской помощи.
     5.15. СМО несет ответственность за:
     - оплату медицинской помощи,  оказанной ее  застрахованным,  в
срок и в полном объеме;
     - проведение   экспертной   оценки   предъявленных   к  оплате
счетов-фактур/реестров на пациентов в соответствии с  Положением  о
медико-экономическом   контроле   объемов  и  экспертизе   качества
медицинской помощи;
     - обеспечение  прав  застрахованных при получении  медицинской
помощи и их защиту;
     - целевое и рациональное использование средств ОМС.
     СМО   контролирует    полноту    представляемой    медицинским
учреждением ведомственной статистической отчетности.
     При прекращении договорных отношений с медицинским учреждением
страховая медицинская организация осуществляет оплату счетов-фактур
за медицинскую помощь пациентам, лечение которых  начато  в  период
действия договора.
     5.16. Нарушение договорных обязательств со  стороны  страховой
медицинской организации может служить для  медицинского  учреждения
основанием для:
     - применения  к  страховой медицинской организации  финансовых
санкций, определенных договором;
     - обращения за судебной защитой,  о чем письменно должны  быть
уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.

     6. Страховой медицинский полис, права и обязанности
        застрахованных

     6.1. Страховой медицинский  полис  обязательного  медицинского
страхования  (далее - полис  ОМС)  выдается  страховой  медицинской
организацией в установленном порядке. На территории  города  Москвы
действует полис ОМС единого образца.
     Полис ОМС является государственным документом,  подтверждающим
право   застрахованного   гражданина   на   бесплатное    получение
медицинских  услуг  в  объеме  действующей   Московской   городской
программы ОМС.
     На период оформления полиса  ОМС  действует  Лист  регистрации
заявки на выдачу полиса ОМС. Полис  ОМС  выдается  СМО  в  порядке,
установленном       нормативно-распорядительными       документами,
действующими в системе ОМС города Москвы.
     6.2. Полисы  ОМС   выдаются   в   городе   Москве   страховыми
медицинскими организациями:
     -  гражданам  Российской  Федерации,  иностранным  гражданам и
лицам без гражданства, имеющим место жительства в городе Москве; (В
редакции         Постановления         Правительства         Москвы
от 25.11.2003 г. N 980-ПП)
     абзац;(Утратил   силу  -  Постановление  Правительства  Москвы
от 25.11.2003 г. N 980-ПП)
     - не имеющим  в  городе  Москве  места  жительства   гражданам
Российской   Федерации,   иностранным   гражданам   и   лицам   без
гражданства,  работающим на московских предприятиях  на   основании
соответствующих договоров.
     6.3. СМО  не  имеет  права  отказать  в  выдаче   полиса   ОМС
категориям граждан, указанных в п.6.2 настоящих Правил.
     В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично,
полис  ОМС  может  быть  получен  другим  лицом при предъявлении им
документа,    удостоверяющего   личность,   личного   заявления   и
доверенности на получение полиса ОМС. (В   редакции   Постановления
Правительства Москвы от 25.11.2003 г. N 980-ПП)
     За  граждан,  застрахованных  по  обязательному   медицинскому
страхованию в городе Москве на  основании  договоров  обязательного
медицинского страхования в форме договоров  взаимодействия  МГФОМС,
Страхователя и Страховой медицинской  организации,  полисы  ОМС  по
доверенности может получить представитель страхователя.
     6.4. При  обращении  за  медицинской  помощью   застрахованные
обязаны предъявлять полис ОМС вместе с  документом,  удостоверяющим
личность.
     В   случае   необходимости   получения   медицинской    помощи
застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет при  себе
полиса ОМС, он указывает застраховавшую его  страховую  медицинскую
организацию или обращается  за  подтверждением  в  МГФОМС,  которые
обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
     6.5. При увольнении  работающего  гражданина  с  места  работы
администрация предприятия обязана  получить  у  него  выданный  ему
ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
     6.6. СМО ведут регистры застрахованных и несут ответственность
за  сохранность,  полноту  и  достоверность  информации   о   своих
застрахованных.
     6.7. Объединение  сводных  регистров   страховых   медицинских
организаций осуществляется на программном комплексе МГФОМС  в  виде
Единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и поддержки
которого регламентируются распорядительными документами МГФОМС.
     6.8. СМО обязаны ознакомить  всех  граждан,  получающих  полис
ОМС, с действующей Московской  городской  программой  ОМС,  правами
застрахованного при  получении  медицинской  помощи,  обязанностями
страховой  медицинской  организации  и  медицинского  учреждения  в
отношении  застрахованного,  указать  адрес  страховой  медицинской
организации,  номера   телефонов   справочно-информационных   служб
страховой медицинской организации.