Указ Губернатора Ярославской области от 13.01.2016 № 5

Приложение 3

к Порядку

ФОРМЫ

справок о периодах замещения государственных должностей Ярославской области/ о периодах службы (работы),

включенных в стаж гражданской службы

Форма 1

СПРАВКА

о периодах замещения государственных должностей

Ярославской области

N п/п	Номер записи в трудовой книжке	Дата			Замещаемая должность	Продолжительность замещения государственной должности Ярославской области
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего

(руководитель (специалист) кадровой службы государственного органа Ярославской области)		(подпись)		(И.О. Фамилия)

М.П.

Форма 2

СПРАВКА

о периодах службы (работы), включенных в стаж гражданской службы,

				(фамилия, имя, отчество)
замещавшего должность
		(наименование должности в соответствии с поданным заявлением)
в
	(наименование государственного органа Ярославской области)

N п/п	Номер записи в трудовой книжке	Дата			Замещаемая должность	Наименование организации	Продолжительность государственной гражданской службы (работы)			Стаж государственной гражданской службы, принимаемый для исчисления размера пенсии за выслугу лет
		год	месяц	число			лет	месяцев	дней	лет	месяцев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего

(руководитель (специалист) кадровой службы государственного органа Ярославской области)		(подпись)		(И.О. Фамилия)

М.П.

Приложение 4

к Порядку

Форма

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, пенсии за выслугу лет

N п/п	Дата регистрации заявления	Фамилия, имя, отчество заявителя	Наименование государственной должности Ярославской области, должности государственной гражданской службы области, замещавшейся заявителем	Фамилия, имя, отчество и подпись сотрудника, принявшего заявление	Информация о решении, принятом в отношении заявления
1	2	3	4	5	6

Приложение 5

к Порядку

ФОРМЫ

представлений о назначении ежемесячной доплаты к пенсии/

назначении пенсии за выслугу лет

Форма 1

В комиссию органов государственной власти Ярославской области по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ* о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Законом Ярославской области от 28 декабря 2011 г. N 55-з «О государственных должностях Ярославской области» прошу назначить ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости

(инвалидности)

_________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

замещавшему должность

(наименование должности в соответствии

__________________________________________________________________ с поданным заявлением) Период замещения государственных должностей Ярославской

области составляет

лет (года).

Ежемесячное денежное вознаграждение для назначения ежемесячной

доплаты к пенсии на должности

(наименование должности

в соответствии с поданным заявлением)

составляет

рублей

копеек.

Общая сумма ежемесячной доплаты к пенсии и страховой пенсии по старости (инвалидности), учитываемая при назначении ежемесячной доплаты к пенсии, составляет ______________ процентов.

Основание освобождения от занимаемой должности:

К настоящему представлению прилагаются:

заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии;

копия трудовой книжки;

документы, подтверждающие периоды замещения государственных должностей Ярославской области;

справка о размере среднего ежемесячного денежного вознаграждения;

справка о периодах замещения государственных должностей Ярославской области.

(наименование должности руководителя государственного органа Ярославской области)						(подпись) М.П.				(И.О. Фамилия)
	(дата заполнения)

*Оформляется на бланке письма государственного органа Ярославской области.

Форма 2

В комиссию органов государственной власти Ярославской области по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ* о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом Ярославской области от 22 декабря 2016 г. N 90-з «О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Ярославской области и муниципальных служащих в Ярославской области» прошу назначить пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по

по старости (инвалидности)

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

замещавшему должность

(наименование должности

в соответствии с поданным заявлением)

Стаж государственной гражданской службы составляет

лет (года).

Среднемесячный заработок, учитываемый при назначении пенсии за выслугу лет на должности ___________________________________________,

(наименование должности в соответствии с поданным заявлением)

составляет

рублей

копеек.

Общая сумма пенсии за выслугу лет и страховой пенсии, учитываемая при назначении пенсии за выслугу лет, составляет ___________ процентов.

Основание увольнения с государственной гражданской службы:

.

К настоящему представлению прилагаются:

заявление о назначении пенсии за выслугу лет;

копия трудовой книжки;

документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж государственной гражданской службы;

справка о размере среднемесячного заработка;

справка о периодах службы (работы), включенных в стаж гражданской службы.

(наименование должности руководителя государственного органа Ярославской области)						(подпись)				(И.О. Фамилия)
							М.П.
	(дата заполнения)

*Оформляется на бланке письма государственного органа Ярославской области.

Приложение 6

к Порядку

ФОРМЫ

решений комиссии органов государственной власти Ярославской области по реализации законодательства по обеспечению социальных

гарантий о назначении/ отказе в назначении

ежемесячной доплаты к пенсии/ пенсии за выслугу лет

Форма 1

РЕШЕНИЕ

о назначении/ отказе в назначении ежемесячной доплаты к пенсии

от

20

г.

N

В соответствии с Законом Ярославской области от 28 декабря 2011 г. N 55-з «О государственных должностях Ярославской области»: - назначить ежемесячную доплату к пенсии __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________________________________________,

замещавшему должность

(наименование должности в соответствии

с поданным заявлением)

Период замещения государственных должностей Ярославской

области составляет

лет (года).

Ежемесячное денежное вознаграждение для назначения ежемесячной

доплаты к пенсии составляет

рублей

копеек.

Общая сумма ежемесячной доплаты к пенсии и страховой пенсии, учитываемая при назначении ежемесячной доплаты к пенсии, определена в размере ____________________, что составляет ______________ процентов ежемесячного денежного вознаграждения, учитываемого при назначении ежемесячной доплаты к пенсии.

Размер страховой пенсии, учитываемый при назначении ежемесячной

доплаты к пенсии, на

(дата установления пенсии)

составляет

Назначить ежемесячную доплату к пенсии в сумме __________________

с

по

(для пенсии по инвалидности и пенсии по старости, назначаемой в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-I «О занятости населения в Российской Федерации»)

- отказать в назначении ежемесячной доплаты к пенсии __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

замещавшему должность

(наименование должности в соответствии __________________________________________________________________,

с поданным заявлением)

в связи с

(указываются основания,

которые в соответствии с Законом Ярославской области от 28 декабря 2011 г. N 55-з

«О государственных должностях Ярославской области», указом Губернатора области от 13.01.2016 N 5 «О пенсионном обеспечении» являются основаниями для отказа в назначении ежемесячной доплаты к пенсии)

Председатель комиссии органов государственной власти Ярославской области по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий
			(подпись)		(И.О. Фамилия)

Форма 2

РЕШЕНИЕ

о назначении/ отказе в назначении пенсии за выслугу лет

от

20

г.

N

В соответствии с Законом Ярославской области от 22 декабря 2016 г. N 90-з «О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Ярославской области и муниципальных служащих в Ярославской области»: - назначить пенсию за выслугу лет _______________________________ (фамилия, имя,

__________________________________________________________________,

отчество заявителя)

замещавшему должность

(наименование должности

в соответствии с поданным заявлением)

Стаж государственной гражданской службы составляет

лет (года).

Среднемесячный заработок, учитываемый при назначении пенсии

за выслугу лет, составляет

Общая сумма пенсии за выслугу лет и страховой пенсии, учитываемая при назначении пенсии за выслугу лет, определена в

размере

, что составляет

процентов

среднемесячного заработка, учитываемого при назначении пенсии за выслугу лет.

Размер страховой пенсии, учитываемый при назначении пенсии за
выслугу лет, на
		(дата установления пенсии)
составляет

Назначить пенсию за выслугу лет в сумме
с		по
			(для пенсии по инвалидности и пенсии по старости, назначаемой в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-I «О занятости населения в Российской Федерации»)

- отказать в назначении пенсии за выслугу лет __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
замещавшему должность
(наименование должности в соответствии __________________________________________________________________,
с поданным заявлением)
в связи с
(указываются основания,
которые в соответствии с Законом Ярославской области от 22 декабря 2016 г.
N 90-з «О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Ярославской области и муниципальных служащих в Ярославской области», указом Губернатора области от 13.01.2016 N 5 «О пенсионном обеспечении» являются основаниями для отказа в назначении пенсии за выслугу лет)

Председатель комиссии органов государственной власти Ярославской области по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий
			(подпись)		(И.О. Фамилия)

Приложение 7

к Порядку

Форма

			В комиссию органов государственной власти Ярославской области по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий
			(фамилия, имя, отчество заявителя)
			(домашний адрес)
			(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении, приостановлении, возобновлении или перерасчете ежемесячной доплаты к пенсии/ пенсии за выслугу лет
В соответствии с Законом Ярославской области от 28 декабря 2011 г. N 55-з «О государственных должностях Ярославской области» / Законом Ярославской области от 22 декабря 2016 г. N 90-з «О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Ярославской области и муниципальных служащих в Ярославской области» прошу ____________________________________________________________________ (прекратить, приостановить,
возобновить выплату или произвести перерасчет
ежемесячной доплаты к пенсии / пенсии за выслугу лет)
в связи со следующими обстоятельствами:
(указываются обстоятельства,
которые в соответствии с указом Губернатора области от 13.01.2016 N 5 «О пенсионном
обеспечении» являются основаниями для прекращения, приостановления или возобновления выплаты или перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии/пенсии за выслугу лет)
К заявлению прилагаются:
(дата подачи заявления)							(подпись заявителя)