Постановление Правительства Ярославской области от 25.07.2014 № 726-п

Приложение 5

к Порядку

Форма

В государственное

автономное учреждение

Ярославской области

«Дворец молодёжи»

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в региональный реестр добровольческих

объединений и волонтёрских отрядов, действующих

в Ярославской области

Молодёжное (детское) добровольческое объединение (волонтёрский отряд) ____________________________________________________________

        (полное наименование объединения или отряда)

(далее – объединение (отряд)) ходатайствует о включении в региональный реестр добровольческих объединений и волонтёрских отрядов, действующих в Ярославской области.

Представленные документы подготовлены в соответствии с требованиями, предусмотренными Порядком организации работы по вовлечению молодых граждан в добровольческую (волонтёрскую) деятельность на территории Ярославской области, утверждённым постановлением Правительства области от 09.06.2011 N 424-п «О добровольческой (волонтёрской) деятельности».

Руководитель объединения (отряда):

- разрешает использование своих индивидуальных данных, приведённых в настоящем заявлении, для включения в списки участников мероприятий, формирования баз данных в рамках реализации молодёжной политики;

- предоставляет государственному автономному учреждению Ярославской области «Дворец молодёжи» (далее – Дворец молодёжи) право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением  мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию;

- позволяет обрабатывать персональные данные посредством внесения  их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчётных данных (документов).

Срок  хранения  персональных данных – постоянно.

Передача  персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с письменного согласия руководителя объединения (отряда).

Согласие на обработку персональных данных вступает в силу с момента подписания настоящего заявления.

Руководитель объединения (отряда) оставляет за собой право отозвать согласие на обработку персональных данных посредством составления письменного заявления, которое  направляется в адрес Дворца молодёжи по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручается лично под расписку представителю Дворца молодёжи.

В случае получения письменного заявления руководителя объединения (отряда)  об отзыве согласия на обработку персональных данных Дворец молодёжи обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трёх рабочих дней с даты поступления такого заявления.

Сведения об объединении (отряде)

Форма деятельности объединения (отряда):
- общественные объединения, специализирующиеся только на добровольческой деятельности (осуществление добровольческой деятельности – основная цель)
- общественные объединения, для которых добровольческая деятельность является одним из средств выполнения основных целей
- волонтёрские отряды, осуществляющие постоянную социально значимую деятельность по одному или нескольким направлениям
Направления (специализация) добровольческой деятельности
Наличие статуса юридического лица у объединения (отряда)
Организация (учреждение), на базе которой (которого) осуществляется добровольческая (волонтёрская) деятельность объединения (отряда)
Реквизиты документа о создании объединения                (отряда) и дата его создания
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Полное название должности руководителя объединения (отряда) по основному месту работы
Номер контактного телефона и факса
Почтовый адрес (с индексом)
Адрес электронной почты и сайта
Категория участников объединения (отряда) (школьники, учащиеся средних специальных учебных заведений  профессиональных училищ, студенты вузов, работающая молодёжь)
Количество участников объединения (отряда), из них в возрасте до 18 лет

«______»  _____________ 20_____ г.

Руководитель объединения (отряда)

_______________   (подпись)

_______________». (расшифровка подписи)