Постановление Правительства Тульской области от 24.07.2013 № 365

Приложение № 3  к Порядку проведения паспортизации социально значимых объектов и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других маломобильных групп населения и формирования карт доступности

УТВЕРЖДАЮ Руководитель ОИВ ________________________ ________________________ «____» __________ 20___г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

объекта социальной инфраструктуры

К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОБЪЕКТА СОЦИАЛЬНОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ

№ ________________

_________________________ Наименование территориального образования субъекта РФ

«____» ________ 20___ г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ____________________________________________________________

1.2. Адрес объекта ____________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м

часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), __________ кв.м

наличие прилегающего земельного участка (да, нет); _________________ кв.м

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта _______________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование – согласно Уставу, краткое наименование) ______________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _________________________________________________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _________________________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

__________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту __________________________________________________________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

 3.2.2. Время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3. Наличие  выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет описать________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( ____________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов – форма обслуживания

№ п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2.	передвигающиеся на креслах-колясках
3.	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4.	с нарушениями зрения
5.	с нарушениями слуха
6.	с нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: «А» (доступность всех зон и помещений – универсальная), «Б» (доступны специально выделенные участки и помещения), «ДУ» (доступность условная: дополнительная помощь сотрудника, услуги на дому, дистанционно), «ВНД» (временно недоступно).

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

№ п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов**	Приложение
			№ на плане	№ фото
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации и связи (на всех зонах)
7.	Пути движения  к объекту (от остановки транспорта)

** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем;  ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

3.5. ИТОГОВОЕ  ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности объекта: _______________________________________________________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

№ п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации на объекте (на всех зонах)
7.	Пути движения  к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ __________________________________________________________

в рамках исполнения __________________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации _____________________________________________________________

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) _____________________________________________________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. Согласование на Комиссии_____________________________________________________

(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН,  совещательные органы  МО )

4.4.2. Согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

__________________________________________________________________.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации.

4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией  (собственником объекта).

4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов _________________________________________________________________.

4.4.6. Другое _________________________________________________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается

_________________________________________________________________

4.4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности Тульской области______________________________________________________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту на __________ л.

2. Входа (входов) в зданиена __________ л.

3. Путей движения в здании на __________ л.

4. Зоны целевого назначения объекта на __________ л.

5. Санитарно-гигиенических помещенийна __________ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте __________________ на __________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________________ на __________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту__________________________________________________________

_________________________________________________________________

Руководитель

 рабочей группы _____________________________________________ 

                                     (Должность, Ф.И.О.)                                                  (Подпись)

Члены рабочей группы:

___________________________________________________ 

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

___________________________________________________ 

(Должность, Ф.И.О.)  (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов

___________________________________________________ 

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

___________________________________________________ 

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте

___________________________________________________ 

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

___________________________________________________ 

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

Управленческое решение согласовано «____» ____________ 20___ г. (протокол №_____)

 Комиссией (название).________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложение № 1 к Акту обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности объекта социальной инфраструктуры  № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к зданию (участка)

__________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
1.1.	Вход (входы) на территорию
1.2.	Путь (пути) движения на территории
1.3.	Лестница (наружная)
1.4.	Пандус (наружный)
1.5.	Автостоянка и парковка
	Общие требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем;  ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:_______________________________________________________________

Приложение № 2 к Акту обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности объекта социальной инфраструктуры  № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования:

2. Входа (входов) в здание

__________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
2.1.	Лестница (наружная)
2.2.	Пандус (наружный)
2.3.	Входная площадка (перед дверью)
2.4.	Дверь (входная)
2.5.	Тамбур
	ОБЩИЕ требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем;  ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:___________________________________________________________