Постановление Администрации Тверской области от 18.05.2004 № 83-па

                            АДМИНИСТРАЦИЯ
                         ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

                     П О С Т А Н О В Л Е Н И Е


18.05.2004                    г. Тверь                        N 83-па

                                      Утратилo силу - Постановление
                                     Администрации Тверской области
                                        от 05.07.2005 г. N 229-па

Об утверждении Правил
обязательного медицинского
страхования граждан в Тверской
области

     В  целях  совершенствования  системы  обязательного  медицинского
страхования   и   финансирования  медицинской  помощи,  представляемой
населению  Тверской области по территориальной программе обязательного
медицинского   страхования,  в  соответствии  с   Типовыми   правилами
обязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N 3856/30-
3/и Администрация Тверской области постановляет:#G1
     #1.  Утвердить  Правила  обязательного  медицинского  страхования
граждан в Тверской области (прилагаются)#S.
     2.   Настоящее  постановление  вступает  в  силу   со   дня   его
официального опубликования.
     3.   Контроль   за   выполнением   постановления   возложить   на
заместителя Губернатора Тверской области Пищулину О.И.


     Губернатор области          Д.В.Зеленин



                                   Утверждены
                                   постановлением Администрации
                                   Тверской области
                                   от 18.05.2004 N 83-па


                              ПРАВИЛА
          ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
                        В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

                        1. Общие положения

     1.1.  Настоящие  Правила  приняты  на  основании  Типовых  правил
обязательного медицинского страхования граждан от 03.10.2003 N 3856/30-
3/и.
     1.2.  Гражданам,  находящимся  на  территории  Тверской  области,
гарантируются  предоставление медицинской помощи  и  ее  оплата  через
систему  обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях
действующей  на территории Тверской области территориальной  программы
обязательного медицинского страхования.
     Территориальная программа обязательного медицинского  страхования
на территории Тверской области (далее - территориальная программа ОМС)
является  составной  частью территориальной программы  государственных
гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемой
ежегодно на территории Тверской области в установленном Правительством
Российской Федерации порядке.
     Территориальная программа ОМС содержит перечень видов  и  объемов
медицинской   помощи,  финансируемых  за  счет  средств  обязательного
медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,  работающих
в  системе  обязательного медицинского страхования, условия и  порядок
предоставления медицинской помощи в них.
     1.3.    Субъектами    обязательного   медицинского    страхования
выступают:  гражданин, страхователь, страховая медицинская организация
(далее  также - СМО), медицинское учреждение, Тверской территориальный
фонд обязательного медицинского страхования (далее также - ТТФОМС).
     1.4.  Реализацию государственной политики в области обязательного
медицинского  страхования обеспечивают Федеральный фонд  обязательного
медицинского страхования и ТТФОМС.

        2. Взаимоотношения Тверского территориального фонда
                           обязательного
            медицинского страхования со страхователями

     2.1.  ТТФОМС  осуществляет  свою деятельность  в  соответствии  с
законодательством  Российской Федерации, Положением о  территориальном
фонде    обязательного    медицинского    страхования,    утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от  24.02.93  N
4543-1,  и  Положением о Тверском территориальном фонде  обязательного
медицинского   страхования,  утвержденным   решением   Малого   Совета
Тверского областного Совета народных депутатов от 20.05.1993 N 270.
     2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями  для
неработающих  граждан  являются Администрация Тверской  области  и/или
органы  местного самоуправления Тверской области, которые  перечисляют
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего
населения   за  счет  средств,  предусматриваемых  на   эти   цели   в
соответствующих бюджетах.
     2.3.  Страхователями для работающих граждан являются  юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы,  а  также  физические  лица, признанные  плательщиками  единого
социального  налога (взноса) или иного налога в части,  исчисляемой  и
уплачиваемой   в  фонды  обязательного  медицинского   страхования   в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации  о  налогах  и
сборах.
     2.4.    ТТФОМС   осуществляет   регистрацию   страхователей    по
обязательному медицинскому страхованию.

      3. Взаимоотношения страхователя, страховой медицинской
   организации и Тверского территориального фонда обязательного
                     медицинского страхования

     3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением  о
страховых   медицинских   организациях,  осуществляющих   обязательное
медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета  Министров
-  Правительства  Российской Федерации от 11.10.93 N 1018,  страховыми
медицинскими  организациями, осуществляющими обязательное  медицинское
страхование,  могут  выступать юридические лица  независимо  от  формы
собственности,  обладающие необходимым для осуществления  медицинского
страхования  уставным  фондом и осуществляющие  свою  деятельность  по
обязательному  медицинскому  страхованию на  некоммерческой  основе  в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
     Страховые  медицинские организации осуществляют свою деятельность
на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,   установленном
законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим  отношения  по
обязательному медицинскому страхованию.
     3.2.    Взаимоотношения   страхователя,   страховой   медицинской
организации   и   ТТФОМС  при  обязательном  медицинском   страховании
осуществляются на основании договора.
     Форма  типового  договора обязательного медицинского  страхования
неработающих    граждан утверждена постановлением Совета  Министров  -
Правительства  Российской Федерации от 11.10.93 N  1018  "О  мерах  по
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О  внесении  изменений   и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
     3.3.  В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" отношения  по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента  заключения  гражданином трудового договора  с  работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке     в     качестве
налогоплательщика  в территориальном налоговом органе  и  уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой  и
уплачиваемой   в  фонды  обязательного  медицинского   страхования   в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации  о  налогах  и
сборах.
     3.4.    Максимальный    объем   обязательств    страховщика    по
индивидуальному   риску  (стоимость  медицинской   помощи,   оказанной
конкретному  лицу  в  течение  срока действия  договора  обязательного
медицинского  страхования неработающих граждан и  периода  страхования
работающих граждан) не определяется.

        4. Взаимоотношения Тверского территориального фонда
              обязательного медицинского страхования
                и страховых медицинских организаций

     4.1.  ТТФОМС  финансирует  страховую медицинскую  организацию  на
основании договора.
     Финансирование     обязательного     медицинского     страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым  в соответствии с Порядком определения дифференцированных
подушевых   нормативов   на   обязательное  медицинское   страхование,
являющимся    приложением   1   к   Временному   порядку   финансового
взаимодействия   и   расходования  средств  в  системе   обязательного
медицинского  страхования  граждан, утвержденному  Федеральным  фондом
обязательного  медицинского страхования от 05.04.2001 N  1518/21-1  по
согласованию  с  Минздравом России от 06.04.2001 N  2510/3586-01-34  и
Минфином   России   от   27.04.2001  N  12-03-14,  зарегистрированного
Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.
     ТТФОМС  доводит  до  сведения страховых  медицинских  организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10  дней  со  дня  их
пересмотра и утверждения.
     4.2.   Договор   ТТФОМС  со  страховой  медицинской  организацией
заключается   на   основе  Типового  договора  ТТФОМС   со   страховой
медицинской    организацией,    утверждаемого    Федеральным    фондом
обязательного  медицинского страхования, и регулирует  взаимоотношения
ТТФОМС и страховой медицинской организации.
     ТТФОМС  не имеет права отказать страховой медицинской организации
(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных
по    результатам   тендера   договоров   обязательного   медицинского
страхования  неработающих  граждан,  а  также  договоров  на  оказание
лечебно-профилактической  помощи (медицинских  услуг),  обеспечивающих
реализацию территориальной программы ОМС.
     В   случае  досрочного  расторжения  договора  страхования  между
страхователем  и страховой медицинской организацией ТТФОМС  оплачивает
медицинскую   помощь   по   утвержденным  нормативам   в   медицинских
учреждениях,  участвующих в реализации территориальной программы  ОМС,
застрахованным  данным  страхователем, до заключения  нового  договора
обязательного   медицинского  страхования  со  страховой   медицинской
организацией.
     4.3.  При недостатке у страховой медицинской организации  средств
для  оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы  ОМС
она  имеет  право  обратиться  в  ТТФОМС  за  субвенциями  в  порядке,
установленном ТТФОМС.
     При  установлении экспертами ТТФОМС объективных причин недостатка
финансовых  средств  у  страховой медицинской  организации  на  оплату
предоставленной   застрахованным   медицинской   помощи    (неточность
дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТТФОМС
на   основании   соответствующего  решения  рассматривает   вопрос   о
возмещении  страховой  медицинской организации недостающих  средств  в
установленном порядке.
     4.4.  Страховые  медицинские организации, их филиалы  в  пределах
переданных  им  полномочий,  осуществляющие  обязательное  медицинское
страхование  на соответствующей территории, отвечают перед  ТТФОМС  за
соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми
средствами,   полученными   от   ТТФОМС,  сформированными   резервами,
предусмотренными  на  цели  обязательного  медицинского   страхования,
другими  доходами, связанными с проведением обязательного медицинского
страхования, в том числе от инвестирования временно свободных  средств
резервов, и представляют необходимую информацию ТТФОМС.
     Страховые  медицинские  организации, осуществляющие  обязательное
медицинское    страхование   граждан,   представляют   соответствующую
бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования  и  ТТФОМС по установленным формам, а также статистическую
отчетность  по  обязательному медицинскому  страхованию  в  ТТФОМС  по
формам, разрабатываемым в установленным ТТФОМС порядке.
     4.5.    ТТФОМС   обязан   финансировать   страховую   медицинскую
организацию  в  соответствии с договором полностью и своевременно  при
условии полного финансового обеспечения территориальной программы ОМС.
     ТТФОМС  сообщает в страховую медицинскую организацию  о  неуплате
страхователями   взносов   на  обязательное  медицинское   страхование
неработающего   населения  и  одновременно  информирует  Администрацию
Тверской   области  и  прокуратуру  Тверской  области  о  неисполнении
действующего законодательства.
     В   случае   неуплаты  страхователями  взносов  на   обязательное
медицинское   страхование  ТТФОМС  перечисляет  страховой  медицинской
организации   средства   обязательного  медицинского   страхования   в
соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами  в  пределах
поступивших на счета ТТФОМС средств.
     4.6.   Полученные  от  ТТФОМС  по  дифференцированным   подушевым
нормативам  средства обязательного медицинского страхования  страховые
медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о  страховых
медицинских   организациях,  осуществляющих  обязательное  медицинское
страхование,   утвержденным   Постановлением   Совета   Министров    -
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют:  1)
на  оплату медицинских услуг; 2) на оплату расходов на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию, 3) формирование  резервов  при
полной  финансовой  обеспеченности  территориальной  программы  ОМС  в
порядке и на условиях, установленных ТТФОМС.
     4.7.  По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
     4.8.  ТТФОМС  осуществляет  контроль за  целевым  и  рациональным
использованием   средств   обязательного   медицинского    страхования
страховыми медицинскими организациями.
     4.9.   При   выявлении  случаев  нецелевого   и   нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской   организацией  ТТФОМС  вправе   расторгнуть   договор   с
одновременным  обращением в орган, выдавший лицензию  на  обязательное
медицинское   страхование,  с  ходатайством   о   применении   к   ней
соответствующих санкций.

      5. Взаимоотношения медицинских учреждений со страховыми
       медицинскими организациями и Тверским территориальным
           фондом обязательного медицинского страхования

     5.1.  Медицинскую  помощь  в  системе обязательного  медицинского
страхования    оказывают    медицинские   учреждения    любой    формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     5.2.   Отношения  между  медицинским  учреждением   и   страховой
медицинской организацией или ТТФОМС строятся на основании договора  на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
обязательному   медицинскому  страхованию.  Содержание   договора   на
предоставление  лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)
определяется законодательством Российской Федерации.
     5.3.  Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической
помощи  (медицинских  услуг)  по  территориальной  программе  ОМС   по
согласованным подушевым нормативам с учетом степени выполнения объемов
медицинской помощи, зафиксированных в муниципальном заказе.
     5.4.   Медицинское   учреждение  ведет  учет   услуг,   оказанных
застрахованным  гражданам, и в соответствии  с  заключенным  договором
предоставляет ТТФОМС и страховым медицинским организациям сведения  по
формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     5.5.  Расчеты между страховой медицинской организацией или ТТФОМС
и  медицинским  учреждением производятся в соответствии с  заключенным
между ними договором.
     5.6.  При  оказании  медицинской помощи в объеме  территориальной
программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта
Российской  Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном
порядке.
     5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации"  медицинские
учреждения  несут ответственность за объем и качество  предоставляемых
медицинских   услуг   и  за  отказ  в  оказании   медицинской   помощи
застрахованной  стороне.  В случае нарушения  медицинским  учреждением
условий договора страховая медицинская организация вправе частично или
полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     5.8.   Контроль   качества  медицинской  помощи,  предоставленной
застрахованным    по    обязательному    медицинскому     страхованию,
осуществляется страховой медицинской организацией и /или ТТФОМС.

           6. Страховой медицинский полис обязательного
                  медицинского страхования, права
               и обязанности застрахованных граждан

     6.1.  В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании граждан в Российской Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  23.01.92  N  41,   страховой
медицинский  полис  обязательного  медицинского  страхования  является
документом,   удостоверяющим  заключение  договора  по   обязательному
медицинскому  страхованию граждан, имеющим  силу  на  всей  территории
Российской  Федерации,  а также на территориях  других  государств,  с
которыми   Российская  Федерация  имеет  соглашения  об   обязательном
медицинском страховании граждан.
     Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования  и
инструкция  по  его  ведению  утверждаются  Правительством  Российской
Федерации.
     Страховой   медицинский  полис  выдается  страховой   медицинской
организацией   или  ТТФОМС  в  порядке,  предусмотренном   действующим
законодательством Российской Федерации.
     Страховой    медицинский   полис    находится    на    руках    у
застрахованного.
     Страховая  медицинская  организация и  ТТФОМС  принимают  меры  к
недопущению  случаев выдачи застрахованному гражданину  двух  и  более
страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
     6.2.   При   обращении  за  медицинской  помощью   застрахованные
представляют  страховой  медицинский полис обязательного  медицинского
страхования.
     В    случае    необходимости   получения    медицинской    помощи
застрахованным,   не   имеющим   возможности   предъявить    страховой
медицинский   полис,   он  указывает  застраховавшую   его   страховую
медицинскую  организацию  или обращается за подтверждением  в  ТТФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и
обеспечить    застрахованного    страховым    полисом    обязательного
медицинского страхования.
     При  смене  страховой медицинской организации  (ТТФОМС)  действие
страхового  медицинского полиса обязательного медицинского страхования
сохраняется  для  работающих  граждан до истечения  указанного  в  нем
срока, для неработающих граждан - в течение трех лет.
     6.3.   В   соответствии  с  Инструкцией  по  ведению   страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  23.01.92 N 41, застрахованные  неработающие
граждане  при изменении постоянного места жительства должны возвратить
полученный   ими  ранее  страховой  медицинский  полис  с  последующим
получением другого полиса по новому месту жительства.
     При  увольнении  застрахованных работающих граждан  администрация
организации  обязана  получить  у них выданные  страховые  медицинские
полисы.
     6.4.   Согласно   пункту  5  Инструкции  по  ведению   страхового
медицинского   полиса,  пункту  20  Типового  договора   обязательного
медицинского    страхования   неработающих   граждан,    утвержденного
постановлением  Совета Министров - Правительства Российской  Федерации
от  11.10.93  N  1018, в случае утраты страхового медицинского  полиса
обязательного   медицинского   страхования   по   личному    заявлению
застрахованного   гражданина,  поданному   в   страховую   медицинскую
организацию  и  ТТФОМС,  выдавшему  полис  обязательного  медицинского
страхования, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
     6.5.  В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской  Федерации имеют право на предъявление  иска  страхователю,
страховой  медицинской  организации, медицинскому  учреждению,  в  том
числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.