Постановление Правительства Тверской области от 28.07.2014 № 363-пп

__________________

Дата регистрации заявления
Уполномоченная организация
Фамилия, имя, отчество заявителя
Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника
Подпись ответственного сотрудника
Телефоны уполномоченной организации

                                                                                                    Форма № 2

 Заявление о выдаче дубликата универсальной электронной карты

(заполняется уполномоченным представителем заявителя)

Заявление

о выдаче дубликата универсальной электронной карты

В уполномоченную организацию Тверской области ____________________ ________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (если имеется) уполномоченного представителя заявителя

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения (при наличии)

_________________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя: серия, номер, кем и когда выдан

__________________________________________________________________________

контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)

__________________________________________________________________________

являясь уполномоченным представителем заявителя

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) заявителя ____________________________ _____________________________________________________________________________

2. Дата рождения заявителя (число, месяц, год) _________________________________

3. Место рождения заявителя_________________________________________________

                                       (страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства заявителя ___________________________________________

                                                                                                          (индекс, страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

__________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

4. Адрес фактического пребывания заявителя __________________________________

                                                                              (индекс, страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

__________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Сведения о гражданстве заявителя __________________________________________

6. Документ удостоверяющий личность заявителя _______________________________

Серия ________________ № ____________________ выдан _______________________

__________________________________________________________________________

(кем и когда выдан, код подразделения)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя (при наличии)

-

-

-

8. Телефон заявителя контактный/телефон мобильный (при наличии) _________________________________________

9. Электронная почта заявителя (при наличии) ___________________________________,

10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче дубликата универсальной электронной карты:

Да / Нет (лишнее зачеркнуть)

11. Получали ли ранее дубликат универсальной электронной карты:

Да / Нет (лишнее зачеркнуть)

Сведения о ранее выданной  универсальной электронной карте:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

прошу выдать ____________________________________________________________.

                 фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

дубликат универсальной электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», в связи с _______________________________________________________________.

(основание для выдачи дубликата универсальной электронной карты)

Изготовленный дубликат универсальной электронной карты на мое имя прошу направить по следующему адресу: __________________________________________________________________.

(адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)

Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью выпуска мне дубликата универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме в адрес уполномоченной организации Тверской области – государственного автономного учреждения Тверской области «Многофункциональный цент предоставления государственных и муниципальных услуг» и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Дата заполнения ____________________                        _______________________

(число, месяц, год)                                                           (личная подпись)

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)________________________________ Должность________________________________________________________ Дата приема заявления______________________________________________
Код пункта приема заявления ___________ Серия заявления ______________________ Номер заявления ______________________	М.П. ____________________________________ (подпись лица, принявшего заявление)

--------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Отрывной талон

к заявлению № _____

о выдаче дубликата универсальной электронной карты

(заполняется лицом, принимающим заявление, и передается заявителю)

Подлежит предъявлению в уполномоченную организацию при получении дубликата универсальной электронной карты.

Дата регистрации заявления
Уполномоченная организация
Фамилия, имя, отчество заявителя
Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя заявителя
Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника
Подпись ответственного сотрудника
Телефоны уполномоченной организации

__________________

Дата регистрации заявления
Уполномоченная организация
Фамилия, имя, отчество заявителя
Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя заявителя
Фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника
Подпись ответственного сотрудника
Телефоны уполномоченной организации

Приложение 3

к Постановлению Правительства

Тверской области

от 28 июля 2014 г. N 363-пп

Порядок

направления гражданами, не подавшими до 1 января 2017 года

заявлений о выдаче им универсальной электронной карты

и не обратившимися с заявлениями об отказе от получения

универсальной электронной карты, информации о выборе банка,

обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного

банковского приложения, а также установления срока

направления такой информации

(В редакции Постановления Правительства Тверской области от 18.08.2015 № 396-пп)

1. Настоящий Порядок регулирует отношения, возникающие в процессе направления гражданами, не подавшими до 1 января 2017 года заявление о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимися с заявлениями об отказе от получения универсальной электронной карты, информации о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты (далее - банк-эмитент электронного банковского приложения), в целях организации взаимодействия уполномоченной организации Тверской области и определенного по результатам конкурса по отбору банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения, проведенного в соответствии с положениями Закона Тверской области от 17.07.2013 N 68-ЗО "Об отдельных вопросах организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт в Тверской области". (В редакции Постановления Правительства Тверской области от 18.08.2015 № 396-пп)

2. Понятия, используемые в настоящем Порядке:

а) уполномоченная организация Тверской области - организация, уполномоченная Правительством Тверской области на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт на территории Тверской области;

б) заявитель - гражданин Российской Федерации, а также в случаях, предусмотренных федеральными законами, иностранный гражданин либо лицо без гражданства, обратившийся с заявлением о выборе банка-эмитента электронного банковского приложения универсальной электронной карты;

в) уполномоченный представитель заявителя - лицо, представляющее интересы гражданина и действующее от его имени на основании документа, подтверждающего его полномочия, оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке, в том числе лица, представляющие по доверенности законных представителей несовершеннолетних;

г) пункты приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт - места приема заявлений о выдаче универсальной электронной карты и выдачи универсальной электронной карты, перечень которых определяется уполномоченной организацией Тверской области по согласованию с исполнительным органом государственной власти Тверской области, уполномоченным на организацию деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальной электронной карты, Министерством финансов Тверской области, Министерством экономического развития Тверской области и Министерством Тверской области по обеспечению контрольных функций. Уполномоченная организация вправе привлекать для организации пунктов приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт организации, заключившие с ней соответствующие договоры и обеспечивающие необходимые требования безопасности.

3. Заявители, выдача универсальных электронных карт которым осуществляется в порядке, установленном статьей 26 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее - Федеральный закон), направляют информацию о выборе банка-эмитента электронного банковского приложения в уполномоченную организацию Тверской области в срок, установленный Федеральным законом, если более ранний срок не установлен постановлением Правительства Российской Федерации или законом Тверской области.  (В редакции Постановления Правительства Тверской области от 18.08.2015 № 396-пп)

4. Бланки заявлений о выборе банка-эмитента электронного банковского приложения универсальной электронной карты выдаются в пунктах приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт или оформляются заявителем или уполномоченным представителем заявителя самостоятельно в соответствии с формой 1 или 2 заявления о выборе банка-эмитента электронного банковского приложения универсальной электронной карты согласно приложению к настоящему Порядку.

5. Информирование уполномоченной организации Тверской области о выборе банка-эмитента электронного банковского приложения осуществляется лично гражданином или уполномоченным представителем заявителя путем подачи заявления о выборе банка-эмитента электронного банковского приложения в пункте приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт.

6. Сотрудники пунктов приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт оказывают заявителям консультационную помощь в оформлении заявления.

7. При подаче заявления сотрудник пункта приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт регистрирует поступившее заявление, после чего направляет его в уполномоченную организацию Тверской области в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня регистрации заявления.

8. При подаче заявления в пункте приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт заявитель предъявляет документ, удостоверяющий его личность. Уполномоченный представитель заявителя помимо документа, удостоверяющего его личность, предъявляет документ, подтверждающий его полномочия, оформленный в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

9. Основаниями для отказа в приеме заявления являются:

а) несоответствие личности заявителя или уполномоченного представителя заявителя предъявленному документу, удостоверяющему личность;

б) отсутствие у уполномоченного представителя заявителя документа, подтверждающего его полномочия на представление интересов гражданина, оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

в) подача заявления несовершеннолетним заявителем, не достигшим возраста четырнадцати лет;

г) отсутствие согласия законного представителя на подключение электронного банковского приложения при подаче заявления несовершеннолетним заявителем в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет;

д) указание в заявлении более одного банка-эмитента электронного банковского приложения.

10. Прием и обработка заявлений осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере обработки персональных данных.

Приложение

к Порядку направления гражданами,

 не подавшими до 1 января 2017 года

заявлений о выдаче им универсальной

электронной карты и не обратившимися

с заявлениями об отказе от получения

универсальной электронной карты, информации

о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг

в рамках электронного банковского приложения,

 а также установления срока направления такой информации

(В редакции Постановления Правительства Тверской области от 18.08.2015 № 396-пп)

                                                                                                           Форма № 1

Заявление

о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты

(заполняется заявителем лично)

В уполномоченную организацию Тверской области ____________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

1. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________________

2. Место рождения _________________________________________________________

                                       (страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

_______________________________________________________________

3. Адрес места жительства _________________________________________

                                                                                     (индекс, страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

_______________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

4. Адрес фактического пребывания ___________________________________

                                                            (индекс, страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

______________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Сведения о гражданстве __________________________________________________

6. Документ удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _______________ № ____________________ выдан ________________________

__________________________________________________________________________

(кем и когда выдан, код подразделения)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

-

-

-

8. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _________________________________________________________________

9. Электронная почта (при наличии) __________________________________

В соответствии с частью 6 статьи 26 Федерального закона от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» прошу выдать мне универсальную электронную карту с электронным банковским приложением _____________________________________________________________________________

(наименование одного банка из числа банков, заключивших договор с организацией, определяемой Правительством Российской Федерации в целях организации взаимодействия уполномоченных организаций субъектов Российской Федерации и осуществления иных функций по организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК)

Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме в адрес организации, уполномоченной Правительством Тверской области на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт, и представленного по месту подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Дата заполнения ___________________               ________________________

(число, месяц, год)                                    (личная подпись)

                                                                                                               Форма № 2

Место

для фотографиизаявителя

Заявление

о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты

(заполняется уполномоченным представителем заявителя)

В уполномоченную организацию Тверской области ____________________ _____________________________________________________________________________

Я, ___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (если имеется) уполномоченного представителя заявителя

_____________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения (при наличии)

_____________________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя заявителя: серия, номер, кем и когда выдан

_____________________________________________________________________________

контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)

_____________________________________________________________________________

являясь уполномоченным представителем заявителя

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) заявителя ______________________________ _____________________________________________________________________________

2. Дата рождения заявителя (число, месяц, год) __________________________________

3. Место рождения заявителя__________________________________________________

                                       (страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

_____________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства заявителя ___________________________________________

                                                                                                          (индекс, страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

_____________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания заявителя ____________________________________

                                                                              (индекс, страна, республика/край/область/регион/населенный пункт)

_____________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя ____________________________________________

7. Документ удостоверяющий личность заявителя _________________________________

Серия __________________ № ____________________ выдан _______________________

____________________________________________________________________________

(кем и когда выдан, код подразделения)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя (при наличии)

-

-

-

9. Телефон заявителя контактный/телефон мобильный (при наличии) _________________________________________

10. Электронная почта заявителя (при наличии) ___________________________________,

в соответствии с частью 6 статьи 26 Федерального закона от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» прошу выдать _____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

универсальную электронную карту с электронным банковским приложением _____________________________________________________________________________

(наименование одного банка из числа банков, заключивших договор с организацией, определяемой Правительством Российской Федерации в целях организации взаимодействия уполномоченных организаций субъектов Российской Федерации и осуществления иных функций по организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию УЭК)

Я проинформирован(а) о том, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его и (или) формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме в адрес организации, уполномоченной Правительством Тверской области на осуществление деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт, и представленного по месту подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Дата заполнения ___________________               ________________________

(число, месяц, год)                                          (личная подпись)