Постановление Администрации Тамбовской области от 15.01.2004 № 13

     20. Максимальная ответственность Страховщика  по  индивидуальному
риску    (стоимость    медицинской   помощи,   оказанной   конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
     21. Страховщик  осуществляет  проверку  реестров  застрахованных,
которым была оказана медицинская помощь на территории других субъектов
Российской  Федерации,  в  течение десяти дней с момента их получения,
после чего возвращает в Фонд со справкой о принятых к  оплате  случаях
оказания медицинской помощи в разрезе субъектов Российской Федерации.
     22. Фонд удерживает со Страховщика расходы по оплате  медицинских
услуг,  оказанных  застрахованным им гражданам за пределами Тамбовской
области, при очередном финансировании.
     23. Окончательный  расчет по закончившемуся договору производится
не позднее ______ дней после его окончания.

                      II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

     24. За каждый день просрочки перечисления Страховщику  финансовых
средств  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в  размере ____ от суммы
невыплаченных средств.  Выплата пени не  освобождает  Фонд  от  уплаты
требуемой суммы средств.
     При отсутствии средств у Фонда по независящим  от  него  причинам
(несвоевременное    перечисление    средств    страхователями)    Фонд
освобождается от выплаты пени.
     В случае,  если  просрочка Страховщику финансовых средств вызвана
несвоевременным предоставлением Страховщиком сведений о застрахованном
контингенте, предусмотренных пунктом 4 настоящего договора, Фонд также
освобождается от ответственности по данному пункту договора.
     25. За    несвоевременное    предоставление   Фонду   информации,
предусмотренной пунктом 18 настоящего договора,  Страховщик уплачивает
Фонду  пеню  в  размере  ____  за каждый день просрочки предоставления
соответствующего документа.
     26. В   случае  установления  экспертами  Фонда  необоснованности
получения  субвенции  или  ее  нецелевого  использования,   Страховщик
возвращает  сумму  необоснованно  полученной  субвенции  и выплачивает
штраф не позднее десяти дней со дня установления  факта  необоснованно
полученной субвенции, в размере _____% от суммы полученной субвенции.
     27. За  невыполнение  плана   проверок   лечебно-профилактических
учреждений  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в следующих размерах
_______________________.
     28. За  невыполнение  нормативов  объемов  проверок по количеству
историй болезни и амбулаторных карт Страховщик уплачивает Фонду  штраф
в следующих размерах _______________________.
     29. За   отсутствие   надлежащего   контроля   за    численностью
застрахованных   Страховщик   уплачивает   Фонду   штраф   в   размере
___________________.
     30. В    случае    нарушения   Страховщиком   требований   Правил
обязательного медицинского  страхования  в  части  оплаты  медицинской
помощи  и  Положения  о  порядке  оплаты  медицинских  услуг в системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской  области  Страховщик
уплачивает Фонду штраф в размере ___________________________.
     31. Страховщик обязан один раз в шесть месяцев  отчитаться  перед
правлением Фонда об осуществлении своих функций.
     32. Страховщик   несет   ответственность   перед   Фондом   всеми
средствами,   полученными   от   Фонда,   сформированными   резервами,
предусмотренными  на  цели  обязательного  медицинского   страхования,
другими доходами,  связанными с проведением обязательного медицинского
страхования,  в том числе от инвестирования временно свободных средств
резервов.

              III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО
                             ПРЕКРАЩЕНИЯ

     33. Срок действия договора с момента заключения по 31.12.2004.
     34. Настоящий договор прекращается в случаях:
     истечения срока действия договора;
     ликвидации одной из сторон;
     принятия судом решения о признании договора недействительным.
     35. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашению
сторон, совершенному в письменной форме.
     36. В  случае  прекращения,  в  том числе досрочного,  настоящего
договора,  Страховщик  обязан  произвести   окончательный   расчет   с
лечебно-профилактическими  учреждениями в соответствии с договорами на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
обязательному  медицинскому  страхованию  в  течение  пяти дней со дня
истечения срока действия  настоящего  договора  или  его  расторжения.
После  окончательного расчета с лечебно-профилактическими учреждениями
Страховщик в течение десяти дней представляет Фонду отчет по  целевому
использованию   полученных  от  него  денежных  средств  и  возвращает
средства,  предназначенные для оплаты медицинских услуг,  в том  числе
средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного,
оставшиеся после выполнения ею  в  полном  объеме  обязательств  перед
лечебно-профилактическими  учреждениями,  а  также оставшиеся средства
финансирования резерва предупредительных мероприятий.
     При окончательном  расчете  составляется  двусторонний акт сверки
расчетов.
     Возврат Страховщиком  средств резервов не осуществляется в случае
пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора.

                          IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

     37. Стороны принимают все  меры  к  разрешению  спорных  вопросов
путем  переговоров.  Все  неурегулированные  между  сторонами споры по
настоящему   договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     38. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу:  один экземпляр находится у Фонда, другой
у Страховщика.

                       V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН:


СТРАХОВЩИК:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ФОНД:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

СТРАХОВЩИК:                            ФОНД:

____________________                   _____________________

"_____"________200_г.                  "____" _________200_г.
М.П.                                   М.П.

                                              ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                                 к Правилам обязательного медицинского                                                                                   ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                                 страхования граждан на территории
                                 Тамбовской области на 2004 год

                               ДОГОВОР
          на предоставление лечебно-профилактической помощи
    (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

      г. Тамбов                                      N________________

      Страховая медицинская организация ______________________________
_____________________________________________________________________,
                            (наименование)
в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N
______    от   _____   ____________,   выданной   ____________________
_____________________________________________________________________,
              (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ______________________________________________________________
                             (должность)
_____________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
действующего на    основании    Устава,    с    одной    стороны,    и
лечебно-профилактическое учреждение __________________________________
                                             (наименование)
______________________________, в   дальнейшем  именуемое  Учреждение,
действующее на  основании  лицензии  N  __________  от  _____________,
выданной_____________________________________________________________,
                  (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ______________________________________________________________,
                       (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании  __________________________________________,
с другой стороны,  далее -  Стороны,  заключили  настоящий  договор  о
следующем:

                         I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

     1. Страховщик поручает,  а Учреждение берет на себя обязательство
оказывать гражданам лечебно-профилактическую помощь в  соответствии  с
территориальной   программой  обязательного  медицинского  страхования
граждан в Тамбовской области и разрешенными  ему  видами  деятельности
гражданам,  которым  Страховщиком  выданы страховые медицинские полисы
обязательного медицинского страхования (далее - застрахованным).

         II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

     2. Учреждение обязано оказывать  лечебно-профилактическую  помощь
(медицинские  услуги)  в  соответствии  с  территориальной  программой
обязательного    медицинского     страхования,     утвержденной     на
соответствующий  год,  и  в пределах установленных объемов медицинской
помощи, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора.
     3. Учреждение  оказывает  застрахованным лечебно-профилактическую
помощь,  виды которой устанавливаются  в  перечне  медицинских  услуг,
являющимся  неотъемлемой частью настоящего договора,  в соответствии с
лицензией  и  территориальной  программой  обязательного  медицинского
страхования.
     4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности
для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.
     Учреждение обязано  оказывать  медицинскую   помощь   в   объеме,
предусмотренном   перечнем   медицинских  услуг,  если  при  обращении
застрахованный  предъявил  страховой  полис   вместе   с   документом,
удостоверяющим личность.
     В случае    необходимости    получения     медицинской     помощи
застрахованным,  не имеющим возможности предъявить полис, он указывает
застраховавшую его страховую медицинскую организацию,  которая обязана
подтвердить Учреждению факт страхования.
     5. Учреждение  обязано  в  течение  10  дней   после   заключения
настоящего  договора  обеспечить  в  удобном  для  ознакомления  месте
наличие в наглядной и доступной форме следующей информации:
     режим работы Учреждения;
     перечень медицинских услуг,  входящих в территориальную программу
обязательного   медицинского   страхования   и  оказываемых  в  данном
Учреждении в соответствии с лицензией;
     перечень жизненно  необходимых и важнейших лекарственных средств,
изделий медицинского назначения и  расходных  материалов,  применяемых
для  реализации  программы государственных гарантий оказания населению
Тамбовской области бесплатной медицинской  помощи  (в  соответствии  с
уровнем Учреждения).
     6. Страховщик  обязан  в  течение  10   дней   после   заключения
настоящего  договора  обеспечить  наличие  в Учреждении и в помещении,
занимаемом Страховщиком,  в удобном для ознакомления месте в наглядной
и доступной форме следующей информации:
     о правах застрахованных;
     о местонахождении и телефонах Страховщика;
     о порядке приема застрахованных им граждан.
     Учреждение обязуется  оказывать  содействие  и  не препятствовать
Страховщику в проведении информационной работы в помещении, занимаемом
Учреждением.
     7. При невозможности оказать застрахованному  медицинскую  помощь
надлежащим   образом  в  соответствии  с  видами  медицинской  помощи,
предусмотренными договором, Учреждение обязано за свой счет обеспечить
пациенту    требуемую   помощь   в   другом   лечебно-профилактическом
учреждении.
     В случае  необходимости  оказать пациенту медицинские услуги,  на
которые данное Учреждение не имеет  лицензии,  оно  обязано  направить
пациента   в   другое   лечебно-профилактическое  учреждение,  имеющее
соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи в указанном случае
производится за счет средств страховой медицинской организации.
     При невозможности            перевода             застрахованного
лечебно-профилактическое   учреждение  обязано  выполнить  необходимые
диагностические   и   лечебные   мероприятия    силами    приглашенных
специалистов за счет средств обязательного медицинского страхования.
     8. Учреждение  должно  поставить  в  известность  Страховщика   о
возникших  обстоятельствах,  которые могут привести к сокращению вида,
объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи.
     9.  Учреждение:
     а) ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным;
     в) обеспечивает    раздельный    учет    средств    обязательного
медицинского страхования и средств,  поступающих из других  источников
финансирования,  учет  ведется  согласно  Инструкции по бухгалтерскому
учету в  бюджетных  учреждениях,  утвержденной  приказом  Министерства
финансов Российской Федерации от 30.12.1999 N 107н;
     г) осуществляет учет и отнесение кассовых и фактических  расходов
согласно  действующей  экономической классификации бюджетов Российской
Федерации;
     д) обеспечивает  целевое  и  рациональное  использование  средств
обязательного медицинского страхования;
     е) предоставляет   Страховщику  сведения  по  формам  отчетности,
утвержденным в установленном порядке.

               III. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

     10. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам,  размер и
структура которых определяются тарифным соглашением, заключенным между
Тамбовским областным фондом  обязательного  медицинского  страхования,
управлением здравоохранения Тамбовской области, финансовым управлением
Тамбовской  области,  Тамбовской  областной   организацией   профсоюза
работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.
     11. Порядок  оплаты   регламентируется   Положением   об   оплате
медицинских  услуг  в системе обязательного медицинского страхования в
Тамбовской   области,   утвержденным   согласительной   комиссией   по
согласованию  тарифов  на  медицинские  услуги в системе обязательного
медицинского страхования.
     12. Расчеты   между   сторонами   осуществляются   путем   оплаты
Страховщиком счетов Учреждения за оказанные медицинские услуги.
     13. Учреждение   в   срок  до  _______  ежемесячно  предоставляет
Страховщику счет и реестр пролеченных больных.
     14. Страховщик:
     а) в течение ____ дней проводит  медико-экономическую  экспертизу
счетов  и  реестров  Учреждения  и составляет акт медико-экономической
экспертизы  счета  и  реестра  за  оказанную  медицинскую   помощь   в
поликлинике (стационаре);
     б) осуществляет оплату медицинской помощи,  оказанной Учреждением
по  территориальной программе обязательного медицинского страхования в
пределах  установленных  для  Учреждения  годовых   (с   поквартальной
разбивкой)  объемов  медицинской  помощи  по территориальной программе
обязательного медицинского страхования.
     Оплата медицинской  помощи  производится  Страховщиком  в  режиме
"аванс"       -       "окончательный       расчет"       в       сроки
________________________________.

                             IV. КОНТРОЛЬ

     15. Страховщик  контролирует соответствие оказываемой Учреждением
медицинской  помощи  требованиям  настоящего  договора  на   основании
приказа    Министерства   здравоохранения   Российской   Федерации   и
Федерального  фонда  обязательного  медицинского  страхования  от   24
октября  1996  года  N  366/77  "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи  населению  Российской  Федерации"  и  Положения  о
вневедомственном   контроле  качества  медицинской  помощи  в  системе
обязательного медицинского страхования Тамбовской области.
     16. Контроль   осуществляется   путем   проведения   Страховщиком
медико-экономических экспертиз счетов и реестров и экспертиз  качества
оказанной медицинской помощи. Проверка осуществляется:
     медико-экономическая экспертиза - ежемесячно;
     экспертиза качества медицинской помощи - не менее 2 раз в год;
     целевая - по мере необходимости.
     Оформление результатов  проверки  осуществляется в соответствии с
Положением о вневедомственном контроле качества медицинской  помощи  в
системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.
     17. Учреждение  обязано  обеспечить  представителям  Страховщика,
осуществляющим   проверку,   свободное  ознакомление  с  деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

                      V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

     18. В   случае   несвоевременной   оплаты   медицинских    услуг,
предусмотренных настоящим договором,  Страховщик уплачивает Учреждению
пеню  в  размере  ___  за  каждый  день  просрочки.  Уплата  пени   не
освобождает Страховщика от выполнения основного обязательства.
     19. В случае непредоставления или  предоставления  застрахованным
гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества Учреждению частично
или полностью не возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг
в  соответствии  с  Перечнем нарушений и дефектов оказания медицинской
помощи,  выявленных по результатам вневедомственного контроля качества
медицинской помощи,  и размеров налагаемых на лечебно-профилактическое
учреждение  финансовых   санкций,   являющимся   неотъемлемой   частью
настоящего договора.
     20. В случае,  если Учреждение в десятидневный срок  не  выразило
свое несогласие с размером санкций,  налагаемых на него по результатам
вневедомственного контроля  качества  медицинской  помощи,  Страховщик
уменьшает сумму очередного счета Учреждения, представленного к оплате.
     21. При наличии  разногласий  между  Учреждением  и  Страховщиком
финансовые санкции снимаются по случаям, не оспариваемым Учреждением.
     После урегулирования  разногласий   суммы   финансовых   санкций,
необоснованно   оспоренные   Учреждением,   снимаются   с   очередного
финансирования.
     22. Страховщик  имеет  право требовать в установленном порядке от
Учреждения возмещения ущерба,  причиненного  застрахованному  по  вине
Учреждения или его работника.

                     VI. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ

     23. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора,  должны  быть  сделаны  в  письменной
форме.
     24. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о  всех
изменениях своих адресов и реквизитов.

                VII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

     25. Условия   настоящего   Договора   могут   быть   изменены  по
письменному соглашению сторон.
     26. Настоящий договор прекращается в случаях:
     истечения срока действия договора;
     ликвидации одной из сторон;
     принятия судом решения о признании договора недействительным;
     принятия судом решения о досрочном расторжении договора.
     27. Договор может быть прекращен досрочно по взаимному соглашению
сторон, совершенному в письменной форме.

                     VIII. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

     28. Настоящий  Договор вступает в силу с момента его заключения и
действует до 31.12.200__.
     29. Действие   Договора   продлевается  на  следующие  двенадцать
месяцев,  если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ___ дней
до его окончания.

                          IХ. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

     30. По вопросам,  не предусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
     31. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую силу;  один экземпляр находится у  Страховщика,
другой - у Учреждения.

                     X. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

     Страховщик:
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________

     Учреждение:
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________

     К настоящему Договору прилагаются:
     1. Установленные объемы  медицинской  помощи  на  ______  год  по
территориальной программе обязательного медицинского страхования.
     2. Перечень видов медицинской помощи,  входящих в территориальную
программу    обязательного   медицинского   страхования,   оказываемых
лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с лицензией.
     3. Перечень  нарушений и дефектов оказания медицинской помощи,  а
также  финансовых  санкций,  налагаемых  на   лечебно-профилактическое
учреждения  в  соответствии  с  Положением о вневедомственном контроле
качества  медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского
страхования Тамбовской области.

Страховщик:                             Учреждение:
_______________________                 _______________________

"_____"__________200__г.                "_____"__________200__г.

М.П.                                    М.П.

                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
                                 к Правилам обязательного медицинского
                                 страхования граждан на территории
                                 Тамбовской области на 2004 год

                              ПОЛОЖЕНИЕ
          о согласительной комиссии по согласованию тарифов
            на медицинские услуги в системе обязательного
             медицинского страхования Тамбовской области

                          1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     1.1. Согласительная   комиссия   по   согласованию   тарифов   на
медицинские  услуги  в  системе обязательного медицинского страхования
Тамбовской области (далее -  Согласительная  комиссия)  создается  для
оперативного   взаимодействия   между   Тамбовским   областным  фондом
обязательного  медицинского  страхования,  лечебными  учреждениями   и
страховыми   медицинскими   организациями   по   вопросам   проведения
обязательного медицинского страхования  и  реализации  государственной
политики  по  обязательному  медицинскому  страхованию  на  территории
Тамбовской области.
     1.2. Состав  Согласительной  комиссии  утверждается  заместителем
главы администрации Тамбовской области, курирующим социальные вопросы,
сроком на два года.
     1.3. В состав Согласительной комиссии входят:
     один представитель  Тамбовского  областного  фонда  обязательного
медицинского страхования;
     один представитель управления здравоохранения Тамбовской области;
     один представитель  Тамбовской  областной  организации  профсоюза
работников здравоохранения;
     один представитель страховых медицинских организаций;
     один представитель финансового управления Тамбовской области.
     1.4. Председателем     Согласительной      комиссии      является
исполнительный  директор  Тамбовского  областного  фонда обязательного
медицинского страхования.
     1.5. Члены комиссии работают на общественных началах.
     1.6. Все стороны,  независимо от количества  лиц,  участвующих  в
работе Согласительной комиссии, обладают равным количеством голосов.
     1.7. Заседания  Согласительной  комиссии   проводятся   по   мере
необходимости.
     1.8. Кворумом для проведения заседания  является  присутствие  на
нем не менее 2/3 членов Согласительной комиссии.
     1.9. Решение   принимается    открытым    голосованием    простым
большинством голосов от числа присутствующих.
     1.10. В случае равного количества голосов "за" и  "против"  голос
председателя является решающим.
     1.11. Все  заседания  согласительной  комиссии   протоколируются.
Протокол подписывается председателем комиссии.

                2. ПОЛНОМОЧИЯ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

     2.1. В  полномочия  Согласительной комиссии входят вопросы оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования  на
территории Тамбовской области:
     2.1.1. Рассмотрение и  утверждение  положения  о  порядке  оплаты
медицинских  услуг в системе обязательного медицинского страхования на
территории Тамбовской области.
     2.1.2. Рассмотрение  и  утверждение  методических рекомендаций по
расчету тарифов на оказание медицинских услуг.
     2.1.3. Разработка  и согласование тарифов на медицинские услуги в
системе   обязательного   медицинского   страхования   на   территории
Тамбовской области.
     2.1.4. Рассмотрение  спорных  вопросов   по   расчетам   тарифов,
возникших  при несоответствии штатного расписания и штатных нормативов
в лечебно-профилактическом учреждении.
     2.1.5. Пересмотр   тарифов   в  случае  повышения  Правительством
Российской Федерации тарифных ставок (окладов) работников  организаций
бюджетной  сферы,  изменении  коэффициентов единой тарифной ставки при
наличии финансовых возможностей.
     2.1.6. Разработка  расчетных норм времени амбулаторного приема на
посещение.
     2.2. В   своей  работе  согласительная  комиссия  руководствуется
законами   Российской   Федерации,    постановлениями    Правительства
Российской     Федерации,     нормативно-методическими     документами
Федерального фонда обязательного  медицинского  страхования,  законами
Тамбовской области, постановлениями администрации Тамбовской области.


                                            ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
                                 к Правилам обязательного медицинского
                                 страхования граждан на территории
                                 Тамбовской области на 2004 год

                                              УТВЕРЖДЕН
                                    постановлением Правительства
                                        Российской Федерации
                                     от 23 января 1992 г. N 41
________________________
(наименование страховой
медицинской организации)

                              СТРАХОВОЙ
                          МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
                  обязательного страхования граждан

                N_____________________________________
          (присваивается страховой медицинской организацией)

     По настоящему полису ____________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)            
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
       (год рождения, пол, место работы, социальное положение)
______________________________________________________________________
            (адрес постоянного места проживания, телефон)
имеет право  получить  медицинскую  помощь  по  договору обязательного
медицинского страхования граждан от "______" _____________________  г.
N __________ на период действия договора с "______" _______________ г.
по "________" ______________________ г.  в соответствии с утвержденной
программой   обязательного   медицинского   страхования.  Программа  и
перечень Медицинских учреждений прилагаются.
     С условиями страхования согласен: _______________________________
                                          (подпись застрахованного)
______________________________________     ___________________________
  (полное наименование страхователя)        (фамилия, имя, отчество
                                                     агента)          
______________________________________     ___________________________
  (должность, фамилия, имя, отчество)      (подпись страхового агента)

 число, месяц, год                             число, месяц, год