Постановление Администрации Тамбовской области от 03.12.2007 № 1322

    детский           Андрей             травматологическим
    специалист-       Владимирович       отделением государственного
    эксперт           тел. 58-01-06      учреждения здравоохранения
    травматолог-                         "Тамбовская областная
    ортопед                              детская больница"

24. Главный           Степанова          заведующая 1-м
    детский           Тамара             педиатрическим отделением
    специалист-       Анатольевна        государственного учреждения
    эксперт           тел. 58-03-98      здравоохранения "Тамбовская
    кардиолог                            областная детская больница"

25. Главный           Копырюлина         врач-психиатр детский
    детский           Надежда            участковый областного
    специалист-       Васильевна         государственного учреждения
    эксперт           тел. 72-72-92      здравоохранения "Тамбовская
    психиатр                             психиатрическая больница"

26. Главный           Смолеева           врач-эндокринолог детский
    детский           Татьяна            государственного учреждения
    специалист-       Васильевна         здравоохранения "Тамбовская
    эксперт           тел. 47-25-94      областная больница"
    эндокринолог
----------------------------------------------------------------------


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 13
                                  к административному регламенту
                                исполнения государственной функции
                             "направление граждан Тамбовской области,
                               нуждающихся в оказании дорогостоящей
                            (высокотехнологичной) медицинской помощи,
                             на консультацию и лечение в федеральные
                            специализированные медицинские учреждения"

                    НАПРАВЛЕНИЕ НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ 
      в ________________________________________________________
        (название учреждения здравоохранения Тамбовской области)

г. Тамбов                               "__" _________________ 200  г.

Ф.И.О. больного (полностью) __________________________________________
_____________________________________________________________________,
дата рождения _________________, адрес ______________________________,
диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
код по МКБ-10 ______________
направляется на дообследование _______________________________________
                               (указать необходимые лабораторные и
                               инструментальные исследования)
______________________________________________________________________
_____________________________ с  целью   дальнейшего   направления   в
федеральное   специализированное  медицинское  учреждение  (ФСМУ)  для
получения высокотехнологичной медицинской помощи.


М.П.                                 Председатель Комиссии управления
                                     здравоохранения области по отбору
                                     граждан на обследование и лечение
                                     в ФСМУ __________________________


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 14
                                  к административному регламенту
                                исполнения государственной функции
                             "направление граждан Тамбовской области,
                               нуждающихся в оказании дорогостоящей
                            (высокотехнологичной) медицинской помощи,
                             на консультацию и лечение в федеральные
                            специализированные медицинские учреждения"

             НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
                          МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
      в ________________________________________________________
        (название учреждения здравоохранения Тамбовской области)

г. Тамбов                               "__" _________________ 200  г.

Ф.И.О. больного (полностью) __________________________________________
_____________________________________________________________________,
дата рождения _________________, адрес ______________________________,
диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
направляется для  оказания  специализированной  медицинской  помощи  в
связи   с   отсутствием   медицинских    показаний    для    получения
высокотехнологичной      медицинской      помощи     в     федеральных
специализированных медицинских учреждениях (ФСМУ).


М.П.                  Председатель Комиссии управления здравоохранения
                      области по отбору граждан на обследование
                      и лечение в ФСМУ _______________________________


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 15
                                  к административному регламенту
                                исполнения государственной функции
                             "направление граждан Тамбовской области,
                               нуждающихся в оказании дорогостоящей
                            (высокотехнологичной) медицинской помощи,
                             на консультацию и лечение в федеральные
                            специализированные медицинские учреждения"

   Справка об отказе в направлении на получение высокотехнологичной 
                          медицинской помощи

     В соответствии  с  приказами   Министерства   здравоохранения   и
социального  развития  от 07.07.2006 N 527 "Об утверждении медицинской
документации  мониторинга  оказания  высокотехнологичной   медицинской
помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями", от
07.05.2007  N  320  "Об  оказании  во  II-IV   кварталах   2007   года
высокотехнологичной  медицинской  помощи  за счет средств федерального
бюджета  в  федеральных  медицинских  учреждениях  и   в   медицинских
учреждениях,  находящихся  в  ведении субъектов Российской Федерации и
муниципальных образований",  письмом  Министерства  здравоохранения  и
социального  развития  Российской Федерации от 08.07.2006 N 3604-ВС "О
методических рекомендациях по организации выполнения  государственного
задания  по  оказанию  высокотехнологичных  видов  медицинской  помощи
гражданам Российской Федерации"  комиссия  управления  здравоохранения
области  по  отбору  граждан  на  обследование и лечение в федеральные
специализированные  медицинские  учреждения _________________ (указать
дату    заседания    Комиссии)    рассмотрела   документы   гражданина
_____________________ (указать  Ф.И.О.  гражданина,   дату   рождения,
диагноз по МКБ-10).
     Решением комиссии управления здравоохранения  области  по  отбору
граждан  на  обследование  и  лечение в федеральные специализированные
медицинские  учреждения  гражданину ________________ (указать  Ф.И.О.)
отказано в направлении на предоставление ВМП.
     Причина отказа: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
        

М.П.                  Председатель Комиссии управления здравоохранения
                      области по отбору граждан
                      на обследование и лечение в ФСМУ _______________


Ф.И.О. исполнителя
контактный телефон


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 16
                                  к административному регламенту
                                исполнения государственной функции
                             "направление граждан Тамбовской области,
                               нуждающихся в оказании дорогостоящей
                            (высокотехнологичной) медицинской помощи,
                           на консультацию и лечение в федеральные
                            специализированные медицинские учреждения"

            ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ УЧЕТА ГРАЖДАН, НАПРАВЛЕННЫХ
  В ФЕДЕРАЛЬНОЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ФСМУ) 
______________________________________________________________________
                       (указать название ФСМУ)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
 N |Дата       |Ф.И.О.    |Дата      |Адрес     |Дата     |Количество|Количество|Остаток|Подпись
п/п|регистрации|гражданина|рождения  |гражданина|выделения|квот,     |квот,     |квот   |должностного
   |гражданина |          |гражданина|          |квот     |выделенных|выделенных|       |лица
   |           |          |          |          |ФСМУ     |ФСМУ      |гражданину|       |уполномоченного
   |           |          |          |          |         |          |          |       |отдела
   |           |          |          |          |         |          |          |       |управления
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
 1 |     2     |     3    |     4    |     5    |     6   |     7    |     8    |   9   |      10
--------------------------------------------------------------------------------------------------------


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 17
                                  к административному регламенту
                                исполнения государственной функции
                             "направление граждан Тамбовской области,
                               нуждающихся в оказании дорогостоящей
                            (высокотехнологичной) медицинской помощи,
                             на консультацию и лечение в федеральные
                            специализированные медицинские учреждения"

ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ 
 
Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения _________________________
 
Медицинское учреждение                       _________________________
 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 N |Назва-  |Ф.И.О.  |СНИЛС|Адрес    |Дата  |Диагноз     |Дата     |Наимено-|Дата      |Результат |Нуждае- |Срок  |Дата      |Дата  |Диаг- |Код    |Причина
п/п|ние, код|(кодифи-|     |регистра-|рожде-|при         |направле-|вание   |консульта-|консульта-|мость в |ожида-|госпитали-|выпис-|ноз   |оказан-|несостояв-
   |субъекта|кация)  |     |ции по   |ния   |направле-   |ния      |медицин-|ции       |ции       |госпита-|ния   |зации     |ки    |при   |ной    |шейся
   |Россий- |        |     |месту    |      |нии (МКБ-10)|         |ского   |          |          |лизации |      |          |      |выпис-|меди-  |госпитали-
   |ской    |        |     |житель-  |      |            |         |учрежде-|          |          |        |      |          |      |ке    |цинс-  |зации
   |Федера- |        |     |ства     |      |            |         |ния     |          |          |        |      |          |      |(МКБ- |кой    |
   |ции     |        |     |         |      |            |         |        |          |          |        |      |          |      |10)   |помощи |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 1 |    2   |  3  |    4   |   5     |   6  |     7      |    8    |    9   |    10    |   11     |   12   |  13  |    14    |  15  |  16  |  17   |   18
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 18
                                  к административному регламенту
                                исполнения государственной функции
                             "направление граждан Тамбовской области,
                               нуждающихся в оказании дорогостоящей
                            (высокотехнологичной) медицинской помощи,
                             на консультацию и лечение в федеральные
                            специализированные медицинские учреждения"

                              ТАЛОН N 2
  на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к 
 месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом 
     исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере 
                           здравоохранения)
 
            в медицинское учреждение _____________________
 
СНИЛС       ___________                     Дата |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
 
1. Код категории |_|_|_| 2. Номер страхового полиса |_|_|_|_|_|_|_|_|_
льготы                      ОМС
----------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О.           |
----------------------------------------------------------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.      5. Дата рождения |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
----------------------------------------------------------------------
6. Документ, удостоверяющий личность             |
   (название, серия и номер):                    |
----------------------------------------------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства:        |
----------------------------------------------------------------------
                              8. Код территории: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
----------------------------------------------------------------------
9. Ф.И.О. сопровождающего |
----------------------------------------------------------------------
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. | 11. Дата рождения |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
----------------------------------------------------------------------
12. Документ, удостоверяющий личность           |
    (название, серия и номер):                  |
----------------------------------------------------------------------
13. Адрес регистрации по месту жительства:
----------------------------------------------------------------------
14. Маршрут следования:
----------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения           Печать
----------------------------------------------------------------------