Постановление Администрации Тамбовской области от 28.04.2016 № 452

Дата представления: «__» __________________ 201_ г.

Руководитель	__________	(_____________________________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер	__________	(_____________________________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)
М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ к отчету о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией

АНКЕТА

о качестве предоставленной услуги

Наименование  организации  –  поставщика  услуги  (далее  – Услуга),   ее
юридический адрес:		__________________________________________________
Информация о получателе Услуги:
Ф.И.О.	________________________________________________________
Дата рождения:			________________________________________________
Адрес:	________________________________________________________
____________________________________________________________________
Контактные телефоны:				__________________________________________
Содержание Услуги:					__________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность непосредственного исполнителя Услуги:
____________________________________________________________________
(подпись исполнителя Услуги)

Дата предоставления Услуги: «__» ___________________ 201_ г.

Отметка о степени удовлетворенности получателя Услуги ее качеством:

Шкала оценки *	Варианты оценки
	Полностью удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Скорее удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Скорее не удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Абсолютно не удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Затрудняюсь оценить качество полученной Услуги

* Получатель Услуги проставляет любой знак в одной из граф колонки «Шкала оценки».

Подпись лица – получателя Услуги _________ /_______________________/

«__» _________________ 201_ г.

АНКЕТА

о качестве предоставленной услуги, подлежащая заполнению законным представителем лица – получателя услуги

(родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

Наименование  организации  –  поставщика  услуги  (далее  – Услуга),   ее
юридический адрес:			__________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Информация о получателе Услуги:
Ф.И.О.		_______________________________________________________
Дата рождения:				________________________________________________
Адрес:	________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Контактные телефоны:						__________________________________________
Содержание Услуги:					___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Информация о законном представителе лица-получателя Услуги:
Ф.И.О.	________________________________________________________
Дата рождения:				________________________________________________
Адрес:	________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Контактные телефоны:						__________________________________________
Ф.И.О., должность непосредственного исполнителя Услуги:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(подпись исполнителя Услуги)
Дата предоставления Услуги: «__» __________________ 201_ г. Отметка о степени удовлетворенности получателя Услуги/законного представителя лица – получателя Услуги ее качеством:

Шкала оценки *	Варианты оценки
	Полностью удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Скорее удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Скорее не удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Абсолютно не удовлетворен(а) качеством оказанной Услуги
	Затрудняюсь оценить качество полученной Услуги

* Получатель Услуги/законный представитель лица – получателя Услуги проставляет любой знак в одной из граф колонки «Шкала оценки».

Подпись законного представителя	___________	/________________________/
лица – получателя Услуги
	«__» __________________ 201_ г.

Заместитель главы администрации области,
руководитель аппарата главы администрации
области	О.О.Иванов

	ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
	к постановлению администрации области
	от 28.04.2016 № 452

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к форме договора о предоставлении субсидии социально ориентированной некоммерческой организации

Форма

отчёта о результатах использования субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией для размещения на сайте социально ориентированных некоммерческих организаций Тамбовской области

1. Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2. Телефон
3. Факс
4. E-mail
5. Адрес интернет-сайта организации
6. Ф.И.О. руководителя организации
7. Сведения о социально значимой программе (проекте), реализованной в отчётном периоде:
наименование социально значимой программы (проекта)
цели и задачи социально значимой программы (проекта)
территория реализации социально значимой программы (проекта)
результаты реализации программы (проекта)
8. Расходы организации (руб.) на реализацию социально значимой программы (проекта):
объём предоставленной субсидии
объём собственных и привлеченных средств
объём административно-управленческих расходов
9. Перечень информационных ресурсов, на которых размещена информация о реализации социально значимой программы (проекта)

Дата представления: «__» __________________ 201_ г.

Руководитель	__________	(_____________________________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер	__________	(_____________________________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)
М.П.