Постановление Администрации Смоленской области от 16.08.2016 № 476

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом Смоленской

области по социальному развитию государственной

услуги «Предоставление материальной помощи

гражданам пожилого возраста, инвалидам, гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации, детям-сиротам,

безнадзорным детям, детям, оставшимся без попечения родителей

(за исключением детей, обучающихся в федеральных

образовательных организациях), в 2016 году»

Форма

В отдел (сектор) социальной защиты населения в ________________районе

Департамента Смоленской области по социальному развитию

 ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении материальной помощи

 Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________,

_____________________________________ серия _______ № ____________________________

 (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

адрес электронной почты __________________________________________________________,

 (указывается в случае подачи заявления в электронной форме)

прошу оказать мне материальную помощь, так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно _________________________________________________________________________________.

(указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием для

обращения за материальной помощью)

Членами моей семьи являются:

1. __________________________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________________________;

4. __________________________________________________________________________________;

5. __________________________________________________________________________________.

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ____________________________________________________________________________________.

(от кого, когда и в каком размере, указывается в случае получения материальной помощи)

Прошу перечислить денежные средства на расчетный счет №__________________________ банка (или кредитной организации)______________________________________________________

                                                                                                (наименование банка или кредитной организации)

либо выдать мне сумму наличными денежными средствами.

____________ ___________________

 (дата)                           (подпись)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом Смоленской

области по социальному развитию государственной

услуги «Предоставление материальной помощи

гражданам пожилого возраста, инвалидам, гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации, детям-сиротам,

безнадзорным детям, детям, оставшимся без попечения родителей

(за исключением детей, обучающихся в федеральных

образовательных организациях), в 2016 году»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)

Приложение № 4

к Административному регламенту

предоставления Департаментом Смоленской

области по социальному развитию государственной

услуги «Предоставление материальной помощи

гражданам пожилого возраста, инвалидам, гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации, детям-сиротам,

безнадзорным детям, детям, оставшимся без попечения родителей

(за исключением детей, обучающихся в федеральных

образовательных организациях), в 2016 году»

Форма

АКТ

материально-бытового обследования

1. Гражданин (гражданка) ___________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________ .

2. Состав семьи:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Год рождения	Доходы

3. Жилищные условия гражданина (гражданки)___________________________________________.

4. Категория обследуемого (ветеран Великой Отечественной войны, пенсионер, инвалид и т.д.). Указать также, какими льготами пользуется и размер получаемой пенсии.

 ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

5. Наличие подсобного хозяйства и приусадебного участка ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

6. В чем заключается просьба гражданина (гражданки)

____________________________________________________________________________________.

7. Дополнительные сведения ____________________________________________________________________________________.

8. Заключение ____________________________________________________________________________________.

Члены комиссии:

______________ _____________

(Ф.И.О., должность) (подпись)

_________________ _______________

(Ф.И.О., должность) (подпись)

_________________ _________________

(Ф.И.О., должность) (подпись)