Указ Губернатора Смоленской области от 04.04.2014 № 28

     5.5. Жалоба может быть  направлена  по  почте,  с  использованием
информационно-телекоммуникационной  сети Интернет,  официального сайта
органа,  предоставляющего государственную услугу,  а также может  быть
принята при личном приеме заявителя.
     5.6. Жалоба, поступившая в орган, предоставляющий государственную
услугу,    подлежит   рассмотрению   должностным   лицом,   наделенным
полномочиями по рассмотрению жалоб,  в течение пятнадцати рабочих дней
со   дня  ее  регистрации,  а  в  случае  обжалования  отказа  органа,
предоставляющего государственную  услугу,  должностного  лица  органа,
предоставляющего   государственную   услугу,  в  приеме  документов  у
заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае
обжалования  нарушения  установленного  срока  таких  исправлений  - в
течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
     5.7. Жалоба должна содержать:
     а) наименование органа,  предоставляющего государственную услугу,
должностного  лица  органа,  предоставляющего  государственную услугу,
либо  государственного  гражданского  служащего,  решения  и  действия
(бездействие) которых обжалуются;
     б) фамилию,  имя,  отчество (последнее - при наличии), сведения о
месте  жительства  заявителя  -  физического  лица  либо наименование,
сведения о месте нахождения заявителя -  юридического  лица,  а  также
номер (номера) контактного телефона,  адрес (адреса) электронной почты
(при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ
заявителю;
     в) сведения об  обжалуемых  решениях  и  действиях  (бездействии)
органа,  предоставляющего  государственную  услугу,  должностного лица
органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного
гражданского служащего;
     г) доводы,  на основании которых заявитель не согласен с решением
и  действием  (бездействием) органа,  предоставляющего государственную
услугу,  должностного лица  органа,  предоставляющего  государственную
услугу, либо государственного гражданского служащего.
     Заявителем могут  быть  представлены  документы  (при   наличии),
подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
     5.8. По результатам рассмотрения  жалобы  орган,  предоставляющий
государственную услугу, принимает одно из следующих решений:
     а) удовлетворяет жалобу,  в том числе в  форме  отмены  принятого
решения,     исправления     допущенных    органом,    предоставляющим
государственную услугу,  опечаток и ошибок  в  выданных  в  результате
предоставления  государственной услуги документах,  возврата заявителю
денежных  средств,  взимание  которых  не  предусмотрено  нормативными
правовыми  актами Российской Федерации,  нормативными правовыми актами
Смоленской области, а также в иных формах;
     б) отказывает в удовлетворении жалобы.
     5.9. Не  позднее  дня,  следующего  за  днем  принятия   решения,
заявителю  в  письменной  форме  и  по желанию заявителя в электронной
форме направляется мотивированный  ответ  о  результатах  рассмотрения
жалобы.
     5.10. Заявители  вправе  обжаловать  решения,  принятые  в   ходе
предоставления   государственной   услуги,  действия  или  бездействие
должностных  лиц  органа   исполнительной   власти,   предоставляющего
государственную услугу, в судебном порядке.



     Приложение N 1
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи государственной
     услуги "Лицензирование
     образовательной деятельности
     организаций, осуществляющих
     образовательную деятельность на
     территории Смоленской области (за
     исключением организаций, указанных в
     пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального
     закона "Об образовании в Российской
     Федерации")" (в редакции Указа
     Губернатора Смоленской области
     от 11.08.2014 N 65)
                            
     Форма

                            
                                 Начальнику Департамента Смоленской
                                 области по образованию, науке и делам
                                 молодежи
                                 _____________________________________
                                 наименование лицензирующего органа
                                 _____________________________________
                                           (Ф.И.О.)
                            

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
                             деятельности
                        (для юридических лиц)

     Прошу предоставить   лицензию  на  осуществление  образовательной
деятельности _________________________________________________________
______________________________________________________________________
      (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________
______________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии _________________________________
              (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основной   государственный  регистрационный  номер  юридического  лица
(ОГРН) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц, ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
  реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
    осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
     изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих
    свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
     юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
             осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в  налоговом
органе _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
    органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
                         соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                           Общее образование                        |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                             |
|п/п|                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                               |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|

Профессиональное образование

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|N  |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|п/п|специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|   |и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                   Дополнительное образование                   |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                           |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|N  |Код|Уровень          |Наименование       |Присваиваемые|Срок    |
|п/п|   |профессионального|профессий рабочих, |по профессиям|обучения|
|   |   |обучения         |должностей служащих|квалификации |        |
|   |   |(профессиональная|                   |             |        |
|   |   |подготовка,      |                   |             |        |
|   |   |переподготовка,  |                   |             |        |
|   |   |повышение        |                   |             |        |
|   |   |квалификации)    |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1  |2  |3                |4                  |5            |6       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|2. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|3. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии <*> ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
   органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на
                            налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Общее образование                                                    |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                              |
|п/п|                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                                |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|N  |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|п/п|специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|   |и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|

|——————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                    |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды        |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное|образования|                     |обучения|
|   |образование    |           |                     |        |
|   |детей и        |           |                     |        |
|   |взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное |           |                     |        |
|   |профессиональ- |           |                     |        |
|   |ное образова-  |           |                     |        |
|   |ние)           |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2              |3          |4                    |5       |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |               |           |                     |        |
|———|———————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                       Профессиональное обучение                       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|N  |Код|Уровень          |Наименование       |Присваиваемые по|Срок    |
|п/п|   |профессионального|профессий рабочих, |профессиям      |обучения|
|   |   |обучения         |должностей служащих|квалификации    |        |
|   |   |(профессиональная|                   |                |        |
|   |   |подготовка,      |                   |                |        |
|   |   |переподготовка,  |                   |                |        |
|   |   |повышение        |                   |                |        |
|   |   |квалификации)    |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|1  |2  |3                |4                  |5               |6       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|1. |   |                 |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|2. |   |                 |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|
|3. |   |                 |                   |                |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|————————————————|————————|

Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  государственной  пошлины
соискателем  лицензии  за  предоставление  лицензии  на  осуществление
образовательной деятельности _________________________________________
______________________________________________________________________

Реквизиты выданной в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение
работ с использованием сведений, составляющих  государственную  тайну,
по  образовательным  программам,  содержащим  сведения,   составляющие
государственную тайну <**> ___________________________________________
______________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации   заключения   о   соответствии   учебно-материальной   базы
установленным  требованиям  (при  наличии   образовательных   программ
подготовки водителей автомототранспортных средств) ___________________
______________________________________________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих
осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным   программам
профессионального обучения для работы в качестве  частных  детективов,
частных  охранников  и  дополнительным   профессиональным   программам
руководителей  частных  охранных  организаций,  а   также   гражданах,
являющихся  учредителями  (участниками)  организаций,  выступающих   в
качестве    учредителей    организаций,    планирующих    осуществлять
образовательную деятельность по основным программам  профессионального
обучения для работы в качестве частных детективов, частных  охранников
и дополнительным  профессиональным  программам  руководителей  частных
охранных  организаций,  подтверждающие  их  соответствие  требованиям,
предусмотренным статьей 15-2 Закона  Российской  Федерации  "О частной
детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"<**>
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
|N  |Ф.И.О. учредителей соискателя |Гражданство    |Наличие судимости за     |
|п/п|лицензии и (или) учредителей  |(реквизиты     |совершение умышленного   |
|   |(участников) организаций,     |документа,     |преступления             |
|   |выступающих в качестве        |удостоверяющего|(реквизиты справок о     |
|   |учредителей соискателя        |личность)      |наличии (отсутствии)     |
|   |лицензии                      |               |судимости и (или) факта  |
|   |                              |               |уголовного преследования |
|   |                              |               |либо о прекращении       |
|   |                              |               |уголовного преследования)|
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
|1  |2                             |3              |4                        |
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|
|   |                              |               |                         |
|———|——————————————————————————————|———————————————|—————————————————————————|

Сведения   о   квалификации   педагогических    работников    духовных
образовательных   организаций,   имеющих   богословские   степени    и
богословские звания <***>

|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|
|N  |Фамилия И.О.,|Уровень образования,|Богословская|Условия      |
|п/п|должность по |какое               |степень и   |привлечения к|
|   |штатному     |образовательное     |богословское|трудовой     |
|   |расписанию   |учреждение          |звание      |деятельности |
|   |             |профессионального   |            |(штатный,    |
|   |             |образования окончил,|            |совместитель,|
|   |             |специальность по    |            |иное)        |
|   |             |диплому,            |            |             |
|   |             |квалификация        |            |             |
|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|
|1  |2            |3                   |4           |5            |
|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|
|   |             |                    |            |             |
|———|—————————————|————————————————————|————————————|—————————————|

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии____________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии___________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии___________________
Прошу направлять  уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:да/нет _________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_________________________ _____________________  ______________________
(наименование должности   (подпись руководителя  (фамилия, имя,
руководителя организации) организации)           отчество (при наличии)
                                                 руководителя
                                                 организации

     М.П.

     --------------------------------
     <*> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
     <**> Указываются при наличии таких программ.
     <***> Заполняется в случае,  если в качестве соискателя  лицензии
выступает духовная образовательная организация.



                                        Начальнику Департамента
                                        Смоленской области по
                                        образованию, науке и делам
                                        молодежи
                                        _______________________________
                                        наименование лицензирующего
                                        органа
                                        _______________________________
                                                   (Ф.И.О.)


                               ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
                             деятельности
                 (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление  образовательной
деятельности  индивидуальному предпринимателю ________________________
______________________________________________________________________
   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
                           предпринимателя)

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________
                          (адрес места жительства соискателя лицензии)
______________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности,  который
намерен осуществлять соискатель лицензии _____________________________
______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии _______
______________________________________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер   индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) _____________________________________________
______________________________________________________________________
Данные  документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   об
индивидуальном  предпринимателе  в   единый   государственный   реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса  места  нахождения
органа, осуществившего государственную  регистрацию,  а  также  номера
телефона  и  (в  случае,  если  имеется)  адреса   электронной   почты
индивидуального предпринимателя_______________________________________
______________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в  налоговом
органе _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
    органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
                         соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам<*>:

|———————————————————————————————————————————————————————|
|   Общее образование                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                |
|п/п|                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                  |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                   |
|———|———————————————————————————————————————————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                      |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                             |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|N  |Код|Уровень         |Наименование профессий|Присваиваемые|Срок    |
|п/п|   |профессионально-|рабочих, должностей   |по профессиям|обучения|
|   |   |го обучения     |служащих              |квалификации |        |
|   |   |(профессиональ- |                      |             |        |
|   |   |ная подготовка, |                      |             |        |
|   |   |переподготовка, |                      |             |        |
|   |   |повышение       |                      |             |        |
|   |   |квалификации)   |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|1  |2  |3               |4                     |5            |6       |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|1. |   |                |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|2. |   |                |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|
|3. |   |                |                      |             |        |
|———|———|————————————————|——————————————————————|—————————————|————————|

Реквизиты выданной в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение
работ с использованием сведений, составляющих  государственную  тайну,
по  образовательным  программам,  содержащим  сведения,   составляющие
государственную тайну, <**> __________________________________________
______________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации   заключения   о   соответствии   учебно-материальной   базы
установленным  требованиям  (при  наличии   образовательных   программ
подготовки водителей автомототранспортных средств) ___________________
______________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  государственной  пошлины
соискателем  лицензии  за  предоставление  лицензии  на  осуществление
образовательной деятельности,_________________________________________
______________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии___________________________
Прошу  направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет ________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя            организации)          (при наличии)
организации)                                  руководителя
                                              организации)
     М.П.

     --------------------------------
     <*> Информация   указывается    по    каждому    месту    ведения
образовательной деятельности отдельно.
     <**> Указываются при наличии таких программ.





     Приложение N 2
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской
     Федерации")"
                             
     Форма


                               СПРАВКА
        о материально-техническом обеспечении образовательной
    деятельности по заявленным для лицензирования образовательным
                              программам

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (указываются полное наименование и организационно-правовая форма
                   соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
                             (лицензиата)


    Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными
    зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями


|———|—————————————————|——————————————————————|——————————————|———————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————————|
|N  |Адрес            |Назначение оснащенных |Собственность |Полное         |Документ - |Кадастровый   |Номер записи|Реквизиты       |
|п/п|(местоположение) |зданий, строений,     |или иное      |наименование   |основание  |(или условный)|регистрации |заключений,     |
|   |здания,          |сооружений, помещений |вещное право  |собственника   |возникнове-|номер         |в Едином    |выданных        |
|   |строения,        |(учебные, учебно-     |(оперативное  |(арендодателя, |ния        |объекта       |государст-  |органами,       |
|   |сооружения,      |лабораторные,         |управление,   |ссудодателя)   |права      |недвижимости  |венном      |осуществляющими |
|   |помещения        |административные,     |хозяйственное |объекта        |(указывают-|              |реестре     |государственный |
|   |                 |подсобные, помещения  |ведение),     |недвижимого    |ся         |              |прав на     |санитарно-      |
|   |                 |для занятия           |аренда,       |имущества      |реквизиты  |              |недвижимое  |эпидемиологи-   |
|   |                 |физической культурой  |субаренда,    |               |и сроки    |              |имущество   |ческий          |
|   |                 |и спортом, для        |безвозмездное |               |действия)  |              |и сделок    |надзор,         |
|   |                 |обеспечения           |пользование   |               |           |              |с ним       |государственный |
|   |                 |обучающихся,          |              |               |           |              |            |пожарный        |
|   |                 |воспитанников и       |              |               |           |              |            |надзор          |
|   |                 |работников питанием   |              |               |           |              |            |                |
|   |                 |и медицинским         |              |               |           |              |            |                |
|   |                 |обслуживанием, иное)  |              |               |           |              |            |                |
|   |                 |с указанием площади   |              |               |           |              |            |                |
|   |                 |(кв. м)               |              |               |           |              |            |                |
|———|—————————————————|——————————————————————|——————————————|———————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————————|
| 1 |        2        |          3           |      4       |       5       |     6     |      7       |     8      |       9        |
|———|—————————————————|——————————————————————|——————————————|———————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————————|
|1. |                 |                      |              |               |           |              |            |                |
|———|—————————————————|——————————————————————|——————————————|———————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————————|
|2. |                 |                      |              |               |           |              |            |                |
|———|—————————————————|——————————————————————|——————————————|———————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————————|
|3. |                 |                      |              |               |           |              |            |                |
|———|—————————————————|——————————————————————|——————————————|———————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————————|
|   |Всего (кв. м)    |                      |X             |X              |X          |X             |X           |X               |
|———|—————————————————|——————————————————————|——————————————|———————————————|———————————|——————————————|————————————|————————————————|


    Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями
               для медицинского обслуживания и питания


|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
|N  |Помещения для |Адрес            |Собственность или иное    |Полное         |Документ -    |Кадастровый    |Номер записи    |
|п/п|медицинского  |(местоположение) |вещное право              |наименование   |основание     |(или условный) |регистрации     |
|   |обслуживания  |помещений        |(оперативное              |собственника   |возникновения |номер          |в Едином        |
|   |и питания     |с указанием      |управление, хозяйственное |(арендодателя, |права         |объекта        |государственном |
|   |              |площади          |ведение), аренда,         |ссудодателя)   |(указываются  |недвижимости   |реестре прав    |
|   |              |(кв. м)          |субаренда,                |объекта        |реквизиты и   |               |на недвижимое   |
|   |              |                 |безвозмездное пользование |недвижимого    |сроки         |               |имущество       |
|   |              |                 |                          |имущества      |действия)     |               |и сделок с ним  |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
| 1 |      2       |        3        |            4             |       5       |      6       |       7       |       8        |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
| 1 |      2       |        3        |            4             |       5       |      6       |       7       |       8        |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
|1. |Помещения     |                 |                          |               |              |               |                |
|   |для           |                 |                          |               |              |               |                |
|   |медицинского  |                 |                          |               |              |               |                |
|   |обслуживания  |                 |                          |               |              |               |                |
|   |обучающихся,  |                 |                          |               |              |               |                |
|   |воспитанников |                 |                          |               |              |               |                |
|   |и работников  |                 |                          |               |              |               |                |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
|   |              |                 |                          |               |              |               |                |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
|   |              |                 |                          |               |              |               |                |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
|2. |Помещения     |                 |                          |               |              |               |                |
|   |для           |                 |                          |               |              |               |                |
|   |питания       |                 |                          |               |              |               |                |
|   |обучающихся,  |                 |                          |               |              |               |                |
|   |воспитанников |                 |                          |               |              |               |                |
|   |и работников  |                 |                          |               |              |               |                |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
|   |              |                 |                          |               |              |               |                |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|
|   |              |                 |                          |               |              |               |                |
|———|——————————————|—————————————————|——————————————————————————|———————————————|——————————————|———————————————|————————————————|


    Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными
 учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий,
объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию
                      образовательным программам


|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|N  |Уровень, ступень, вид     |Наименование оборудованных учебных|Адрес (местоположение)        |Собственность или |Документ -      |
|п/п|образовательной программы |кабинетов, объектов для проведения|учебных кабинетов, объектов   |иное вещное право |основание       |
|   |(основная/дополнительная),|практических занятий, объектов    |для проведения практических   |(оперативное      |возникновения   |
|   |направление подготовки,   |физической культуры и спорта с    |занятий, объектов физической  |управление,       |права           |
|   |специальность, профессия, |перечнем основного оборудования   |культуры и спорта (с указанием|хозяйственное     |(указываются    |
|   |наименование предмета,    |                                  |номера помещения в            |ведение), аренда, |реквизиты и     |
|   |дисциплины (модуля) в     |                                  |соответствии с документами    |субаренда,        |сроки действия)*|
|   |соответствии с учебным    |                                  |бюро технической              |безвозмездное     |                |
|   |планом                    |                                  |инвентаризации)               |пользование       |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
| 1 |            2             |                3                 |              4               |        5         |       6        |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|1. |Уровень, ступень, вид     |                                  |                              |                  |                |
|   |образовательной           |                                  |                              |                  |                |
|   |программы, направление    |                                  |                              |                  |                |
|   |подготовки, специальность,|                                  |                              |                  |                |
|   |профессия                 |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|1  |2                         |                3                 |              4               |        5         |       6        |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |                                  |                              |                  |                |
|   |(модули):                 |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|   |                          |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|   |                          |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|2. |Уровень, ступень, вид     |                                  |                              |                  |                |
|   |образовательной           |                                  |                              |                  |                |
|   |программы, направление    |                                  |                              |                  |                |
|   |подготовки, специальность,|                                  |                              |                  |                |
|   |профессия                 |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|   |Предметы, дисциплины      |                                  |                              |                  |                |
|   |(модули):                 |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|   |                          |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|
|   |                          |                                  |                              |                  |                |
|———|——————————————————————————|——————————————————————————————————|——————————————————————————————|——————————————————|————————————————|


     * При   наличии  образовательных  программ  подготовки  водителей
автомототранспортных  средств  указываются   реквизиты   выданного   в
установленном    порядке   Государственной   инспекцией   безопасности
дорожного движения Министерства внутренних  дел  Российской  Федерации
заключения   о  соответствии  учебно-материальной  базы  установленным
требованиям.


Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

___________________________ _____________________ __________________________
(наименование должности     (подпись руководителя  фамилия, имя, отчество
руководителя организации)   организации)          (при наличии) руководителя
                                                   организации)

     М.П.



     Приложение N 3
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской
     Федерации")"
                             
     Форма


                               СПРАВКА
       о наличии специальных условий для получения образования
       обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (для
    профессиональной образовательной организации или организации,
       осуществляющей образовательную деятельность по основным
                программам профессионального обучения)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (указываются полное наименование и организационно-правовая форма
                   соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
                             (лицензиата)


|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Наименование показателя                             |Перечень специальных условий, имеющихся в образовательном   |
|п/п|                                                    |учреждении                                                  |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                   |3                                                           |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |Информация о наличии в помещениях, зданиях инфраструктуры, обеспечивающей условия для пребывания лиц с           |
|   |ограниченными возможностями здоровья (далее - ОВЗ)                                                               |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие приспособленной входной группы здания       |                                                            |
|   |для лиц с ОВЗ (пандусы и другие устройства и        |                                                            |
|   |приспособления)                                     |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие возможностей перемещения лиц с ОВЗ          |                                                            |
|   |внутри здания (приспособление коридоров, лестниц,   |                                                            |
|   |лифтов и т.д.)                                      |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие специально оборудованных санитарно-         |                                                            |
|   |гигиенических помещений для лиц с ОВЗ (перила,      |                                                            |
|   |поручни, специализированное сантехническое          |                                                            |
|   |оборудование и т.д.)                                |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |оснащение зданий и сооружений системами             |                                                            |
|   |противопожарной сигнализации и оповещения с         |                                                            |
|   |дублирующими световыми устройствами,                |                                                            |
|   |информационными табло с тактильной                  |                                                            |
|   |(пространственно-рельефной) информацией и др.       |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |Сведения об информационном обеспечении доступности профессионального образования и обучения для инвалидов и лиц с|
|   |ограниченными возможностями здоровья                                                                             |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие адаптированного сайта (обязательно указать  |                                                            |
|   |ссылку на сайт)                                     |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие на сайте учреждения информации об           |                                                            |
|   |условиях обучения инвалидов и лиц с ОВЗ             |                                                            |
|   |(обязательно указать ссылку на раздел сайта)        |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |Наличие нормативно-правового локального акта,       |                                                            |
|   |регламентирующего работу с инвалидами и лицами с    |                                                            |
|   |ОВЗ                                                 |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|                                                            |
|4. |Система обучения инвалидов и лиц с ОВЗ в            |                                                            |
|   |организации (отметить все имеющиеся формы)          |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |инклюзивная в общих группах                         |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |специальная в специализированных группах            |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |смешанная (частично в общих группах, частично в     |                                                            |
|   |специальных)                                        |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |по индивидуальному учебному плану                   |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |с применением дистанционных технологий              |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|                                                            |
|5. |Техническое обеспечение образования                 |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |использование мультимедийных средств, наличие       |                                                            |
|   |оргтехники, слайд-проекторов, электронной доски с   |                                                            |
|   |технологией лазерного сканирования и др.            |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |обеспечение возможности дистанционного обучения     |                                                            |
|   |(электронные УМК для дистанционного обучения,       |                                                            |
|   |учебники на электронных                             |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|   |носителях и др.)                                    |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |специальное автоматизированное рабочее место        |                                                            |
|   |(сканирующее устройство, персональный               |                                                            |
|   |компьютер)                                          |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |обеспечение возможности дистанционного обучения     |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие компьютерной техники и специального         |                                                            |
|   |программного обеспечения, адаптированных для        |                                                            |
|   |инвалидов                                           |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие адаптированного для инвалидов и лиц с ОВЗ   |                                                            |
|   |производственного оборудования                      |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |комплектование библиотек специальными               |                                                            |
|   |адаптивно-техническими средствами для инвалидов     |                                                            |
|   |("говорящими книгами" на флеш-картах и              |                                                            |
|   |специальными аппаратами для их воспроизведения)     |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие иного адаптированного для инвалидов и лиц   |                                                            |
|   |с ОВЗ оборудования                                  |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|6. |Кадровое обеспечение образования                                                                                 |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие в штате организации педагогических          |                                                            |
|   |работников, имеющих основное образование и (или)    |                                                            |
|   |получивших дополнительное образование для           |                                                            |
|   |обучения инвалидов и лиц с ОВЗ                      |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|-  |наличие в штате организации ассистента              |                                                            |
|   |(помощника), оказывающего обучающимся               |                                                            |
|   |необходимую техническую помощь                      |                                                            |
|———|————————————————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|


Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

__________________________ _____________________ ___________________________
(наименование должности    (подпись руководителя  фамилия, имя, отчество
руководителя организации)   организации)          (при наличии) руководителя
                                                   организации)
     М.П.



     Приложение N 4
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской Федерации")"
                             
     Форма


                               СПРАВКА
                о педагогических и научных работниках

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (указываются полное наименование и организационно-правовая форма
                   соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________________________________________________
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
                             (лицензиата)

     Раздел 1. Сведения об укомплектованности штатов

|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| N |                           Наименование показателя                            |Количество|
|п/п|                                                                              |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 1 |                                      2                                       |    3     |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|1. |Штатная численность работников лицензиата                                     |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|всего                                                                         |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|в т. ч. педагогические работники:                                             |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
| 1 |                                      2                                       |    3     |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|из них:                                                                       |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|штатные педагогические работники                                              |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|педагогические работники, работающие на условиях совместительства (внутренние,|          |
|   |внешние совместители)                                                         |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|педагогические работники, работающие на условиях почасовой оплаты труда       |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|преподавателей                                                                |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|мастеров производственного обучения                                           |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|2. |Образовательный ценз педагогических работников                                |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|доктора наук                                                                  |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|кандидаты наук                                                                |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|лица с высшим профессиональным образованием                                   |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|лица со средним профессиональным образованием                                 |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|лица с начальным профессиональным образованием                                |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|
|  -|лица без профессионального образования                                        |          |
|———|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————|

            Раздел 2. Сведения о педагогических работниках

|———|——————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень, ступень, вид |Обеспеченность педагогическими (научными) работниками                                                    |
|п/п|образовательной       |—————————|—————————————————————————————|————————————————|———————————————————|——————————————|—————————————|
|   |программы             |Ф.И. О., |уровень образования, какое   |ученая          |Стаж педагогической|основное место|условия      |
|   |(основная/дополнитель-|должность|образовательное учреждение   |(богословская)  |работы             |работы,       |привлечения к|
|   |ная), направление     |по       |профессионального            |степень и ученое|                   |должность     |трудовой     |
|   |подготовки,           |штатному |образования окончил,         |(богословское)  |—————|—————————————|              |деятельности |
|   |специальность,        |расписа- |специальность по диплому,    |звание          |всего|в т. ч. по   |              |(штатный,    |
|   |профессия,            |нию      |квалификация                 |                |     |преподаваемой|              |совместитель,|
|   |наименование          |         |                             |                |     |дисциплине   |              |иное)        |
|   |предмета, дисциплины  |         |окончание курсов повышения   |(рабочий разряд |     |             |              |             |
|   |(модуля) в            |         |квалификации (за последние 5 |у мастера п/о)  |     |             |              |             |
|   |соответствии с        |         |лет), курсов профессиональной|                |     |             |——————————————|—————————————|
|   |учебным планом        |         |переподготовки, стажировки за|                |     |             |              |             |
|   |                      |         |3 года (для мастеров п/о)    |                |     |             |              |             |
|———|——————————————————————|—————————|—————————————————————————————|————————————————|—————|—————————————|——————————————|—————————————|
| 1 |          2           |    3    |              4              |       5        |  6  |      7      |              |             |
|———|——————————————————————|—————————|—————————————————————————————|————————————————|—————|—————————————|——————————————|—————————————|
|   |                      |         |                             |                |     |             |              |             |
|———|——————————————————————|—————————|—————————————————————————————|————————————————|—————|—————————————|——————————————|—————————————|


Дата заполнения "__" ________ 20__ г.


_________________________ _____________________ ___________________________
(наименование должности   (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации)  организации)          (при наличии) руководителя
                                                 организации)
     М.П.



     Приложение N 5
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской
     Федерации")"
                             
     Форма


                               СПРАВКА
  о наличии печатных и электронных образовательных и информационных
 ресурсов по заявленным для лицензирования образовательным программам

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (указываются полное наименование и организационно-правовая форма
                   соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
                             (лицензиата)

     Раздел 1.   Обеспечение   образовательного   процесса   печатными
образовательными  и  информационными   ресурсами   по   заявленным   к
лицензированию образовательным программам

|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|N  |Уровень, ступень, вид            |Наименование печатного издания|Количество |Планируемое|
|п/п|образовательной программы        |                              |экземпляров|количество |
|   |(основная/дополнительная),       |                              |           |обучающихся|
|   |направление подготовки,          |                              |           |           |
|   |специальность, профессия,        |                              |           |           |
|   |наименование предмета, дисциплины|                              |           |           |
|   |(модуля) в соответствии с учебным|                              |           |           |
|   |планом                           |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
| 1 |                2                |              3               |     4     |     5     |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|1. |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|2. |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|   |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|   |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|   |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|   |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|   |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|
|   |                                 |                              |           |           |
|———|—————————————————————————————————|——————————————————————————————|———————————|———————————|

     Раздел 2.  Обеспечение  образовательного  процесса   электронными
образовательными   и   информационными   ресурсами   по  заявленным  к
лицензированию образовательным программам*


|———|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|
|N  |Уровень, ступень, вид        |Наименование электронного издания или иного|Собственник ресурса|Документ - основание|
|п/п|образовательной программы    |электронного образовательного ресурса      |                   |возникновения права |
|   |(основная/дополнительная),   |                                           |                   |(указываются        |
|   |направление подготовки,      |                                           |                   |реквизиты           |
|   |специальность, профессия,    |                                           |                   |и сроки действия)   |
|   |наименование предмета,       |                                           |                   |                    |
|   |дисциплины (модуля) в        |                                           |                   |                    |
|   |соответствии с учебным планом|                                           |                   |                    |
|———|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|
| 1 |              2              |                     3                     |         4         |         5          |
|———|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|
|1. |                             |                                           |                   |                    |
|———|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|
|2. |                             |                                           |                   |                    |
|———|—————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————|


     Раздел 3. Электронно-библиотечные системы*


|——|——————————————————————————|————————————————————————|———————————|————————————————————————————————————|
|N |Наименование электронно-  |Принадлежность          |Адрес сайта|Наименование организации-владельца, |
|  |библиотечной системы (ЭБС)|(собственная, сторонняя)|           |реквизиты договора на использование |
|——|——————————————————————————|————————————————————————|———————————|————————————————————————————————————|
|  |                          |                        |           |                                    |
|——|——————————————————————————|————————————————————————|———————————|————————————————————————————————————|
|  |                          |                        |           |                                    |
|——|——————————————————————————|————————————————————————|———————————|————————————————————————————————————|
|  |                          |                        |           |                                    |
|——|——————————————————————————|————————————————————————|———————————|————————————————————————————————————|
|  |                          |                        |           |                                    |
|——|——————————————————————————|————————————————————————|———————————|————————————————————————————————————|


     *Разделы 2 и  3  заполняются  при  наличии  таких  ресурсов.  При
намерении  соискателя  лицензии (лицензиата) реализовывать программы с
применением   исключительно   электронного   обучения,   дистанционных
образовательных   технологий   заполнение  разделов  2  и  3  является
обязательным.


Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

_________________________ _____________________ ____________________
(наименование должности   (подпись руководителя фамилия, имя, отчество
руководителя организации)  организации)         (при наличии)
                                                руководителя организации)

     М.П.



     Приложение N 6
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской
     Федерации")"
                             
     Форма


                               СПРАВКА
          о наличии условий для функционирования электронной
                 информационно-образовательной среды

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (указываются полное наименование и организационно-правовая форма
                   соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии
                             (лицензиата)


|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|N  |Наименование показателя                            |Перечень специальных условий,    |
|п/п|                                                   |имеющихся в образовательном      |
|   |                                                   |учреждении                       |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|1. |Наличие условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды,|
|   |обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ, в т. ч. наличие:      |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|-  |телекоммуникационных технологий                    |                                 |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|-  |совокупности информационных технологий             |                                 |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|-  |электронных баз данных (информационных             |                                 |
|   |ресурсов)                                          |                                 |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|-  |электронных образовательных ресурсов               |                                 |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|-  |иных технологических средств                       |                                 |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|2. |Порядок и формы доступа к используемым             |                                 |
|   |учреждением информационным ресурсам при            |                                 |
|   |реализации образовательных программ с              |                                 |
|   |использованием дистанционных образовательных       |                                 |
|   |технологий                                         |                                 |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|
|3. |Организация повышения квалификации                 |                                 |
|   |руководящих, педагогических работников и учебно-   |                                 |
|   |вспомогательного персонала для обеспечения         |                                 |
|   |использования дистанционных образовательных        |                                 |
|   |технологий при реализации образовательных          |                                 |
|   |программ                                           |                                 |
|———|———————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————|


Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

_________________________ _____________________ ______________________
(наименование должности   (подпись руководителя фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации)          (при наличии) руководителя
                                                организации


     М.П.


                         
     Приложение N 7
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи государственной
     услуги "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории Смоленской
     области (за исключением организаций,
     указанных в пункте 7 части 1 статьи 6
     Федерального закона "Об образовании в
     Российской Федерации")"
     (в редакции Указа Губернатора
     Смоленской области от 11.08.2014 N 65)

                            
     Форма
                            
                                    Начальнику Департамента Смоленской
                                    области по образованию, науке и
                                    делам молодежи
                                    __________________________________
                                    наименование лицензирующего органа
                                    __________________________________
                                    (Ф.И.О.)
                            

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о переоформлении лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности

     Прошу переоформить лицензию(и) на  осуществление  образовательной
деятельности (или приложение(я) N _______ к лицензии на  осуществление
образовательной  деятельности) от  "__" ___________________ 20 ___ г.,
N ________________________, серия _________________, номер бланка  <*>
_____________________________________________________________________,
   (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
                            деятельности)
выданную ____________________________________________________________,
                 (наименование лицензирующего органа)
в связи с ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
                     образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  (в  том
числе фирменное наименование лицензиата) _____________________________
______________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________
______________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата __________________________________________
                       (указывается адрес места нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического   лица
(ОГРН) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц, ________________
______________________________________________________________________
 (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
 реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) с указанием
    адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты
     всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
   государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места
    нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке лицензиата на учет в налоговом органе
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
  реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
               по следующим образовательным программам:

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Общее образование                                                   |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                             |
|п/п|                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                               |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                |
|———|————————————————————————————————————————————————————————————————|


|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|N  |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|п/п|специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|   |и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                      |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                           |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|N  |Код|Уровень          |Наименование       |Присваиваемые|Срок    |
|п/п|   |профессионального|профессий рабочих, |по профессиям|обучения|
|   |   |обучения         |должностей служащих|квалификации |        |
|   |   |(профессиональная|                   |             |        |
|   |   |подготовка,      |                   |             |        |
|   |   |переподготовка,  |                   |             |        |
|   |   |повышение        |                   |             |        |
|   |   |квалификации)    |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1  |2  |3                |4                  |5            |6       |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|1. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|2. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|
|3. |   |                 |                   |             |        |
|———|———|—————————————————|———————————————————|—————————————|————————|

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <**> ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала _____________________________________________
______________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
   реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|   Общее образование                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|N  |Уровень образования                                              |
|п/п|                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1  |2                                                                |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3. |                                                                 |
|———|—————————————————————————————————————————————————————————————————|


|—————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное образование                                         |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|   |Код профессий,|Наименование профессий,|Уровень    |Присваиваемые |
|N  |специальностей|специальностей и       |образования|по профессиям,|
|п/п|и направлений |направлений подготовки |           |специальностям|
|   |подготовки    |(*)                    |           |и направлениям|
|   |              |                       |           |подготовки    |
|   |              |                       |           |квалификации  |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1  |2             |3                      |4          |5             |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|1. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|2. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|
|3. |              |                       |           |              |
|———|——————————————|———————————————————————|———————————|——————————————|


|————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Дополнительное образование                                      |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|N  |Подвиды          |Уровень    |Наименование программ|Срок    |
|п/п|(дополнительное  |образования|                     |обучения|
|   |образование детей|           |                     |        |
|   |и взрослых,      |           |                     |        |
|   |дополнительное   |           |                     |        |
|   |профессиональное |           |                     |        |
|   |образование)     |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1  |2                |3          |4                    |5       |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|1. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|2. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|3. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|
|4. |                 |           |                     |        |
|———|—————————————————|———————————|—————————————————————|————————|


|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|Профессиональное обучение                                                                      |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|N  |Код|Уровень профессионального  |Наименование профессий      |Присваиваемые по|Срок обучения|
|п/п|   |обучения                   |рабочих, должностей служащих|профессиям      |             |
|   |   |(профессиональная          |                            |квалификации    |             |
|   |   |подготовка, переподготовка,|                            |                |             |
|   |   |повышение квалификации)    |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|1  |2  |3                          |4                           |5               |6            |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|1. |   |                           |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|2. |   |                           |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|
|3. |   |                           |                            |                |             |
|———|———|———————————————————————————|————————————————————————————|————————————————|—————————————|

Реквизиты выданной в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение
работ с использованием сведений, составляющих  государственную  тайну,
по  образовательным  программам,  содержащим  сведения,   составляющие
государственную тайну, <***> _________________________________________
______________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации   заключения   о   соответствии   учебно-материальной   базы
установленным  требованиям  (при  наличии   образовательных   программ
подготовки водителей автомототранспортных средств) ___________________
______________________________________________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих
осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным   программам
профессионального обучения для работы в качестве  частных  детективов,
частных  охранников  и  дополнительным   профессиональным   программам
руководителей  частных  охранных  организаций,  а   также   гражданах,
являющихся  учредителями  (участниками)  организаций,  выступающих   в
качестве    учредителей    организаций,    планирующих    осуществлять
образовательную деятельность по основным программам  профессионального
обучения для работы в качестве частных детективов, частных  охранников
и дополнительным  профессиональным  программам  руководителей  частных
охранных  организаций,  подтверждающие  их  соответствие  требованиям,
предусмотренным статьей 15-2 Закона  Российской  Федерации  "О частной
детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"<***>

|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
|N  |Ф.И.О. учредителей            |Гражданство          |Наличие судимости за     |
|п/п|лицензиата и (или) учредителей|(реквизиты документа,|совершение умышленного   |
|   |(участников) организаций,     |удостоверяющего      |преступления             |
|   |выступающих в качестве        |личность)            |(реквизиты справок о     |
|   |учредителей лицензиата        |                     |наличии (отсутствии)     |
|   |                              |                     |судимости и (или) факта  |
|   |                              |                     |уголовного преследования |
|   |                              |                     |либо о прекращении       |
|   |                              |                     |уголовного преследования)|
|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
|1  |2                             |3                    |4                        |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|
|   |                              |                     |                         |
|———|——————————————————————————————|—————————————————————|—————————————————————————|

      Сведения о квалификации педагогических работников духовных
     образовательных организаций, имеющих богословские степени и
                      богословские звания <****>

|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|
|N  |Ф.И.О., должность по |Уровень образования, |Богословская|Условия      |
|п/п|штатному             |какое образовательное|степень и   |привлечения к|
|   |расписанию           |учреждение           |богословское|трудовой     |
|   |                     |профессионального    |звание      |деятельности |
|   |                     |образования окончил, |            |(штатный,    |
|   |                     |специальность по     |            |совместитель,|
|   |                     |диплому, квалификация|            |иное)        |
|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|
|1  |2                    |3                    |4           |5            |
|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|
|   |                     |                     |            |             |
|———|—————————————————————|—————————————————————|————————————|—————————————|

Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  государственной  пошлины
лицензиатом    за    переоформление    лицензии    на    осуществление
образовательной   деятельности   и   (или)   приложения(й)   к    ней,
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________
Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ___________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре  лицензирования в электронной
форме: да/нет ________________________________________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

_______________________  _____________________ _______________________
(наименование должности  (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
организации)             организации)          (при наличии)
                                               руководителя
                                               организации)


     М.П.

     --------------------------------
     <*>  В  случае  реорганизации  в  форме  слияния,  присоединения,
преобразования  указываются  реквизиты   лицензий   на   осуществление
образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
     <**> Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
     <***> Указываются при наличии таких программ.
     <****> Заполняется в случае, если в качестве соискателя  лицензии
выступает духовная образовательная организация.




     Приложение N 8
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской
     Федерации")"

     Форма

                                         Начальнику Департамента
                                         Смоленской области
                                         по образованию, науке и делам
                                         молодежи


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
                             деятельности


     Прошу переоформить     лицензию     на     право    осуществления
образовательной   деятельности,   выданную   "____"____________20__г.,
регистрационный N ______,
_____________________________________________________________________,
       полное наименование лицензиата в соответствии с уставом

зарегистрированному по адресу: _______________________________________
_____________________________________________________________________,
                    адрес организации - лицензиата

     в связи с прекращением осуществления образовательной деятельности
по адресу: __________________________________________________________.

     Образовательная деятельность по указанному  адресу  прекращена  с
"____"________ 20___ г.

     Фактический адрес   и   номер   телефона  (факса)  организации  -
лицензиата: _________________________________________________________.

ИНН: ____________________________ ОГРН: _____________________________.

Дата заполнения: "____" _______________ 20___.


 М.П. __________________________________ _______ ____________________
      должность руководителя организации подпись фамилия, имя, отчество
                                                (последнее - при наличии)



     Приложение N 9
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской
     Федерации")"

     Форма

                                 Начальнику Департамента Смоленской
                                 области по образованию, науке и делам
                                 молодежи


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении дубликата лицензии


     Прошу выдать дубликат лицензии (приложение  к  лицензии)  (нужное
подчеркнуть)  на  право  осуществления  образовательной  деятельности,
выданной "____" _____________20__г., регистрационный N ______, _______
_____________________________________________________________________,
    полное наименование организации - лицензиата в соответствии с
                               уставом

зарегистрированному по адресу: _______________________________________
_____________________________________________________________________.
                    адрес организации - лицензиата

     Необходимость выдачи дубликата лицензии (приложения  к  лицензии)
обусловлена _________________________________________________________.
             описание изменений, требующих выдачи дубликата лицензии,
        обстоятельств, приведших к утрате или приведению в негодность
             документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или)
                        приложения к лицензии

     Фактический адрес  и  номер  телефона   (факса)   организации   -
лицензиата: _________________________________________________________.

ИНН: __________________________ ОГРН: _______________________________.

Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г.


 М.П. ________________________  _______   ______________________
       должность руководителя   подпись   фамилия, имя, отчество
            организации                  (последнее - при наличии)



     Приложение N 10
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи
     государственной услуги
     "Лицензирование образовательной
     деятельности организаций,
     осуществляющих образовательную
     деятельность на территории
     Смоленской области (за исключением
     организаций, указанных в пункте 7
     части 1 статьи 6 Федерального закона
     "Об образовании в Российской
     Федерации")"

     Форма

                                    Начальнику Департамента
                                    Смоленской области по образованию,
                                    науке и делам молодежи


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
        о прекращении действия лицензии на право осуществления
                     образовательной деятельности


     Прошу прекратить  действие  лицензии   на   право   осуществления
образовательной  деятельности  серии  _________  N __________________,
выданной "____"____________20___г., регистрационный N _______________,
_____________________________________________________________________,
    полное наименование организации - лицензиата в соответствии с
                               уставом

зарегистрированному(ой) по адресу: ___________________________________
_____________________________________________________________________.
                    адрес организации - лицензиата

     Прекращение действия лицензии обусловлено _______________________
_____________________________________________________________________.
            указать причину прекращения действия лицензии

Фактический адрес и номер телефона (факса) организации  -  лицензиата:
___________________________________________________________________.

ИНН: __________________________ ОГРН: _______________________________.


Дата заполнения: "____" _______________ 20____ г.


 М.П. __________________________________  _______  ____________________
      должность руководителя организации  подпись  фамилия, имя, отчество
                                                  (последнее - при наличии)



     Приложение N 11
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по образованию,
     науке и делам молодежи государственной