Постановление Администрации Смоленской области от 13.05.2013 № 355

|_________________________________________|______________________  _________________|___________________________________________|
|Адрес регистрации ребенка-инвалида ______|М.П.     (подпись)           (Ф.И.О.)    |               (указать куда)              |
|_________________________________________|                                         |Основание отчисления                       |
|_________________________________________|Путевка выдана __________________________|___________________________________________|
|Адрес фактического места жительства      |                  (наименование органа   |___________________________________________|
|ребенка-инвалида, телефон:               |_________________________________________|___________________________________________|
|_________________________________________| управления социальной защиты населения) |Рекомендации ______________________________|
|_________________________________________|                                         |___________________________________________|
|_________________________________________|Руководитель _________ __________________|___________________________________________|
|Дополнительные сведения о                |             (подпись)    (расшифровка   |                                           |
|ребенке-инвалиде                         |                            подписи)     |Директор ____________ _____________________|
|_________________________________________|М.П.                                     |          (подпись)   (расшифровка подписи)|
|_________________________________________|"___" ___________________________________|М.П.                                       |
|_________________________________________|                                         |                                           |
|Основание выдачи путевки  _______________|Путевку выдал ___________________________|Особые отметки                             |
|_________________________________________|                       (должность)       |___________________________________________|
|_________________________________________|_________________ _______________________|___________________________________________|
|_________________________________________|    (подпись)      (расшифровка подписи) |___________________________________________|
|                                         |                                         |___________________________________________|
|                                         |                                         |___________________________________________|
|—————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|



     Приложение N 12
     к Административному регламенту
     предоставления Департаментом
     Смоленской области по
     социальному развитию
     государственной услуги
     "Направление детей,
     находящихся в трудной
     жизненной ситуации, на
     социальное обслуживание в
     областные государственные
     бюджетные учреждения
     социального обслуживания семьи
     и детей" (в редакции
     постановления Администрации
     Смоленской области
     от 14.10.2013 N 779)

     Форма

|———————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|
|                                                               |                Департамент Смоленской области                 |
|                                                               |                    по социальному развитию                    |
|                                                               |                                                               |
|                                                               |                                                               |
|                                                               |                            ПУТЕВКА                            |
|                                                               |  в смоленское областное государственное бюджетное учреждение  |
|                                                               |"Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными |
|                                                               |       возможностями "Вишенки" (отделение "Мать и дитя")       |
|                                                               |                                                               |
|                                                               |                                                               |
|                                                               |                          г. Смоленск                          |
|———————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————————————|

|—————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|
|                ПУТЕВКА N                |________________________________________ |              ОБРАТНЫЙ ТАЛОН               |
|   в СОГБУ "Реабилитационный центр для   |________________________________________ |                К ПУТЕВКЕ N                |
|   детей и подростков с ограниченными    |________________________________________ |___________________________________________|
|   возможностями "Вишенки" (отделение    |        (Ф.И.О. ребенка-инвалида)        |         (Ф.И.О. ребенка-инвалида)         |
|             "Мать и дитя")              |                                         |___________________________________________|
|                                         | направляется в СОГБУ "Реабилитационный  | (Ф.И.О. родителя (лица, его заменяющего)) |
|Ф.И.О. ребенка-инвалида _________________|     центр для детей и подростков с      |___________________________________________|
|_________________________________________|  ограниченными возможностями "Вишенки"  |находились в СОГБУ "Реабилитационный центр |
|_________________________________________|        (отделение "Мать и дитя")        |для детей и подростков с ограниченными     |
|Дата рождения ___________________________|      на стационарное обслуживание       |возможностями "Вишенки" на стационарном    |
|Документ, удостоверяющий  личность,______|                                         |обслуживании в период                      |
|_________________________________________|                                         |с _______________________ по _____________,|
|_________________________________________|Начальник Департамента                   |выбыли ____________________________________|
|Сведения о родителях (законных           |Смоленской области                       |___________________________________________|
|представителях) ребенка-инвалида         |по социальному развитию                  |              (указать куда)               |
|_________________________________________|_______________________ _________________|Основание отчисления ______________________|
|_________________________________________|М.П.      (подпись)         (Ф.И.О.)     |___________________________________________|
|_________________________________________|                                         |___________________________________________|
|_________________________________________|Путевка выдана __________________________|Рекомендации ______________________________|
|Адрес регистрации ребенка-инвалида: _____|                  (наименование органа   |___________________________________________|
|_________________________________________|_________________________________________|___________________________________________|
|_________________________________________| управления социальной защиты населения) |Директор ___________ ______________________|
|Адрес фактического места жительства      |                                         |          (подпись)  (расшифровка подписи) |
|ребенка-инвалида, телефон: ______________|Руководитель _________ __________________|М.П.                                       |
|_________________________________________|             (подпись)    (расшифровка   |                                           |
|_________________________________________|                            подписи)     |Особые отметки                             |
|Дополнительные сведения о                |М.П.                                     |___________________________________________|
|ребенке-инвалиде                         |                                         |___________________________________________|
|_________________________________________|"___" ___________________________________|___________________________________________|
|_________________________________________|                                         |___________________________________________|
|_________________________________________|Путевку выдал  __________________________|___________________________________________|
|Основание выдачи путевки  _______________|_________________________________________|___________________________________________|
|_________________________________________|               (должность)               |___________________________________________|
|_________________________________________|_________________ _______________________|                                           |
|_________________________________________|    (подпись)      (расшифровка подписи) |                                           |
|—————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|