Постановление Администрации Смоленской области от 29.12.2015 № 896

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Назначение и выплата областного ежемесячного пособия на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один из них которого являются инвалидами I или II группы, в 2015 году»

 Форма

Департамент Смоленской области по социальному развитию

Отдел (сектор) социальной защиты

населения в ___________________ районе

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении областного ежемесячного пособия на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один их них которого являются инвалидами I или II группы

Гр._________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________________________,

Адрес фактического проживания _____________________________________________________________,

Адрес электронной почты_____________________________Телефон _______________________________.

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне областное ежемесячное пособие на ребенка____________________________

___________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 29.12.2014 № 927 «Об областном ежемесячном пособии на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один из них которого являются инвалидами I или II группы, в 2015 году».

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты областного ежемесячного пособия.

С условиями выплаты пособия ознакомлен (а) ____________________________

                                                                                                                      (подпись заявителя)

Прошу перечислять пособие на расчетный счет №_________________________________________

банковского учреждения______________________________________________________________________

                                            (наименование банковского учреждения)

на имя _____________________________________________________________________________________

или выплачивать через отделение почтовой связи.

 ________________________________________

 (дата и подпись заявителя)

Заявление и документы гр.________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты___________и зарегистрированы № _________ ___________________________

                   (дата)                                                                     (подпись специалиста, принявшего документы)

________________________________________________________________________________

 (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты___________и зарегистрированы № _________ __________________________

                      (дата)                                                               (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Назначение и выплата областного ежемесячного пособия на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один из них которого являются инвалидами I или II группы, в 2015 году»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)