Постановление Администрации Смоленской области от 29.12.2015 № 897

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Назначение и выплата областного ежемесячного пособия на ребенка, имеющего медицинские показания, которые являются основанием для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, на ребенка-инвалида, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в 2015 году»

 Форма

Департамент Смоленской области по социальному развитию

Отдел (сектор) социальной защиты

населения в ___________________ районе

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении областного ежемесячного пособия на ребенка, имеющего медицинские показания, которые являются основанием для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, на ребенка-инвалида, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

 Гр._______________________________________________________________________________________,

                                                                                                                (Ф.И.О.)

Адрес регистрации месту жительства ________________________________________________________,

Адрес фактического проживания __________________________________________________________,

Адрес электронной почты __________________________Телефон ________________________________.

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне областное ежемесячное пособие на ребенка__________________________

_________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 29.12.2014 N 926 «Об областном ежемесячном пособии на ребенка, имеющего медицинские показания, которые являются основанием для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, на ребенка-инвалида, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в 2015 году».

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты областного ежемесячного пособия.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.

С условиями выплаты областного ежемесячного пособия ознакомлен (а) ___________________

                                                                                                                                                            (подпись заявителя)

Прошу перечислять пособие на расчетный счет ________________________________банковского учреждения________________________________________________________________________________

(наименование банковского учреждения)

на имя _____________________________________________________________________________________

или выплачивать через отделение почтовой связи.

 _______________________________________

                                                                                (дата и подпись заявителя)

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ___________и зарегистрированы № _________ ___________________________________________

                         (дата)                                                               (подпись специалиста, принявшего документы)

___________________________________________________________________________________________

 (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ___________и зарегистрированы № _________ ___________________________________________

                          (дата)                                                                  (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Назначение и выплата областного

ежемесячного пособия на ребенка,

имеющего медицинские показания, которые являются основанием для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, на ребенка-инвалида, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в 2015 году»

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

(не прилагается)