Постановление Администрации Смоленской области от 15.10.2015 № 641

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, на территории Смоленской области»

Форма

Начальнику отдела (сектора) социальной

защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию в

________________________________

от ______________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ______

________________________________,

паспортные данные: серия __________ №______________________________,

кем и когда выдан ________________

________________________________,

СНИЛС _________________________,

контактный телефон _______________,

адрес электронной почты (при наличии)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о начислении и выплате денежного эквивалента

Прошу предоставить денежный эквивалент 50-процентной скидки по оплате за ______________________________________как ______________________________________

                      (мера социальной поддержки)                                                                                           (льготная категория)

 мне и членам моей семьи в соответствии с областным законом «О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий».

Сведения о членах семьи заявителя, совместно с ним проживающих (по адресу регистрации по месту жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения о членах семьи заявителя, совместно с ним проживающих (по адресу регистрации по месту пребывания)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения о жилищно-коммунальных услугах по адресу регистрации по месту жительства

Наименование жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика жилищно-коммунальных услуг	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета (Да/Нет)	Наличие задолженности по оплате (Да/Нет)

Сведения о коммунальных услугах по адресу регистрации по месту пребывания

Наименование жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика жилищно-коммунальных услуг	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета (Да/Нет)	Наличие задолженности по оплате (Да/Нет)

Прошу перечислять денежные средства на расчетный счет №__________________________________________________________________________

Банк ______________№______________ или выплачивать через отделение связи по____

адресу: _____________________________________________________________________.

(индекс, полный почтовый адрес)

Обязуюсь в течение 10 дней известить сектор Учреждения или МФЦ о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление денежных выплат (перемена места жительства, изменение состава семьи и др.).

 В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на предоставление денежных выплат) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.

Дополнительно сообщаю _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

«____»______________20__ г. _________________________________

 (дата) (подпись заявителя)

Заявление и документы гр.__________________________________________________

приняты_________________ и зарегистрированы № ________ _______________

                             (дата)                                                                (подпись специалиста,  принявшего документы)

(линия отрыва)

Заявление и документы гр.__________________________________________________________________

приняты________________ и зарегистрированы № ______ __________________

                                    (дата)                                                                         (подпись специалиста,  принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, на территории Смоленской области»

Форма

Начальнику отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию в ________________районе

от ______________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ______

________________________________,

паспортные данные:

серия __________ № ______________,

кем и когда выдан _________________ _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате недополученного денежного эквивалента

Прошу выплатить мне денежный эквивалент, ранее начисленный

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. умершего реабилитированного лица - получателя денежного эквивалента)

Прошу причитающиеся мне средства денежного эквивалента перечислять на мой счет в банковском учреждении __________________________________________________

 (банковские реквизиты, номер счета)

или на мой почтовый адрес _________________________________________________

 (индекс, полный почтовый адрес)

_______________________________________________________________________.

 ______________ _____________________________________________

       (дата)                                                                   (подпись заявителя)

                                                                (линия отрыва)

 Заявление и документы гр. __________________________________________________

приняты ___________________ и зарегистрированы № ____ ______________________

                         (дата)                                                                                    (подпись специалиста сектора Учреждения)

Приложение № 4

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области

по социальному развитию

государственной услуги

«Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, на территории Смоленской области»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)