Постановление Администрации Смоленской области от 03.02.2016 № 27

Приложение № 2

к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги «Возмещение гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью, расходов по оплате проезда на общественном и заказном транспорте по территории Смоленской области к месту получения программного гемодиализа и обратно»

Форма

Департамент Смоленской области по социальному развитию

Отдел (сектор) социальной

защиты населения в ______________ районе

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов по оплате проезда

Гр._______________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________________,

Адрес фактического проживания __________________________________________________________,

Адрес электронной почты_____________________Телефон _____________________________________.

Паспортные данные заявителя		Гражданство
Серия		Дата рождения
Номер
Дата выдачи
Кем выдан

            Прошу возместить расходы по оплате проезда на общественном и заказном транспорте (нужное подчеркнуть) к месту получения программного гемодиализа и обратно в сумме _____________ руб. за период с «____» ___________ 20_____ по «____» __________20______ в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 22.09.2015 № 590 «О возмещении гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью, расходов по оплате проезда на общественном и заказном транспорте по территории Смоленской области к месту получения программного гемодиализа и обратно».

В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право возмещения расходов по оплате проезда) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.

            Прошу перечислять денежные средства на расчетный счет _________________ банковского учреждения_____________________________________________________

(наименование банковского учреждения)

на имя _____________________________________________________________________

или выплачивать через отделение почтовой связи.

 ______________________________

 (дата и подпись заявителя)

Заявление и документы гр._____________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, заявителя)

приняты ___________ и зарегистрированы № _____ _____________________________

                         (дата) (подпись специалиста, принявшего документы)

________________________________________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.______________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, заявителя)

приняты ___________ и зарегистрированы № _____ ______________________________

                       (дата)                                                                (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги «Возмещение гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью, расходов по оплате проезда на общественном и заказном транспорте по территории Смоленской области к месту получения программного гемодиализа и обратно»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)