Постановление Администрации Смоленской области от 30.12.2014 № 961

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

 Форма

_______________________________

(наименование  отдела (сектора) социальной защиты

 _____________________________________________________

населения Департамента Смоленской области

по социальному развитию)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) иного гражданина,

наименование государственного органа, органа

местного самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы заявителя)

___________________________________________________

 (реквизиты   документа,  подтверждающего полномочия

______________________________,

представителя заявителя)

______________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя заявителя)

______________________________

(адрес места жительства иного гражданина,

адрес нахождения

государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного

объединения, представляющих интересы заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социального обслуживания граждан

Прошу предоставить  ___________________________________________

                                           (фамилия,  имя,  отчество (при наличии) гражданина,  дата, рождения,

___________________________________________________________________

гражданство,  сведения  о  месте  проживания (пребывания) гражданина)

социальные услуги в форме социального обслуживания граждан ____________________________________________________________________,

(указывается форма социального обслуживания граждан)

оказываемые ____________________________________________________________.

                                                            (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)  

Прошу предоставить следующие социальные услуги__________________

                                                                                  (указываются желаемые социальные услуги

____________________________________________________________________.

и периодичность   их предоставления)

Нуждаемость в предоставлении социальных услуг обусловлена следующими обстоятельствами:_________________________________________

                                           (указываются  обстоятельства,  которые  ухудшают  или  могут  ухудшить  условия жизнедеятельности

____________________________________________________________________.

гражданина)

Условия проживания и состав семьи гражданина:_____________________

                                                                                                                                             (указываются  условия  проживания  и  состав

____________________________________________________________________.

семьи гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»: _____________

(согласен/не согласен)

_______________    (__________________)          «___»_________________ г.

                     (подпись)                               (расшифровка подписи)                                                  (дата заполнения заявления)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

 БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)

Приложение № 4

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

                                                                             Форма

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений о предоставлении социального обслуживания граждан

№ п/п	Дата приема заявления	Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон	Перечень представленных документов	Примечание
1	2	3	4	5

Приложение № 5

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

                                                                                                                      Форма

РАСПИСКА

о получении документов

_______________________________________________________________

                                                                                           (Ф.И.О. заявителя)

представлены:

1.  _____________________________________      ___________________ л.

2.  _____________________________________      ___________________ л.

3.  _____________________________________      ___________________ л.

4.  _____________________________________      ___________________ л.

5.  _____________________________________      ___________________ л.

6.  _____________________________________      ___________________ л.

7.  _____________________________________      ___________________ л.

____________                                                  __________________

           (дата)                                                                                                                      (подпись заявителя)

____________      ______________________   _________________

           (дата)                                 (Ф.И.О. специалиста ОСЗН)                                 (подпись специалиста ОСЗН)

Приложение № 6

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

                                                                            Форма

РЕШЕНИЕ

о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан

от ______________                                                                                № _________

____________________________________________________________________

(наименование    отдела   (сектора)   социальной   защиты   населения   Департамента   Смоленской   области

____________________________________________________________________

по социальному развитию)

рассмотрел заявление  и прилагаемые к нему документы___________________

                                                                                                                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________

и решил признать ____________________________________________________

                                                                                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

нуждающим(ей)ся в социальном обслуживании граждан.

Руководитель  отдела (сектора)

социальной защиты населения

Департамента Смоленской области 

по социальному развитию   __________________      _____________________

                                                                             (подпись)                                              (расшифровка подписи)

Приложение № 7

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ

о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан

№ ______

Уважаемый (ая)  _____________________________________________,

                                                                                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________

(наименование  отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента  Смоленской области по социальному развитию)

_____________________ рассмотрено Ваше заявление о предоставлении

социального обслуживания граждан от ___________ с приложенными к

                                                                                                   (дата подачи заявления)

нему документами.

По результатам рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов принято решение о признании  _________________________

                                                                                                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

нуждающим(ей)ся в социальном обслуживании граждан.

Руководитель  отдела (сектора)

социальной защиты населения

Департамента Смоленской области 

по социальному развитию     __________________  _____________________

                                                                             (подпись)                                              (расшифровка подписи)

Приложение № 8

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

                                                                      Форма

РЕШЕНИЕ

об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан

от ______________                                                                        № ______

_________________________________________________________________

(наименование (сектора) социальной  защиты населения Департамента Смоленской области

_________________________________________________________________

по социальному развитию)

рассмотрел заявление и прилагаемые к нему документы_________________

                                                                                                                          (фамилия, имя, отчество  заявителя)

и решил отказать в предоставлении  __________________________________

                                                                                           (фамилия, имя, отчество гражданина)

социального обслуживания граждан.

Причина отказа:

__________________________________________________________________

Руководитель  отдела (сектора)

социальной защиты населения

Департамента Смоленской области 

по социальному развитию   __________________    _____________________

                                                                         (подпись)                                          (расшифровка подписи)

Приложение № 9

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

Форма

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан

№ ______________

Уважаемый (ая) ___________________________________________________,

                                                                                        (фамилия, имя, отчество  заявителя)

___________________________________________________________________

(наименование  (сектора) социальной защиты населения Департамента  Смоленской области по социальному 

_____________ рассмотрено  Ваше     заявление   о предоставлении социального

развитию)

обслуживания  граждан  от ___________________ с приложенными  к  нему

                                                                         (дата подачи заявления)

документами.

По результатам рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов принято решение об отказе в предоставлении социального обслуживания гражданину(ке) ________________________________________.

                                                                                       (фамилия, имя отчество гражданина)

Причина отказа:

___________________________________________________________________

Руководитель  отдела (сектора)

социальной защиты населения

Департамента Смоленской области 

по социальному развитию     __________________    ____________________

                                                                                 (подпись)                                   (расшифровка подписи)

Приложение № 10

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

Форма

ЖУРНАЛ

 регистрации решений о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан), индивидуальных программ предоставления социальных услуг и направлений на социальное обслуживание граждан

№ п/п	Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон	Принято решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан  (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан)	Дата и номер принятия решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании граждан  (об отказе в предоставлении социального обслуживания граждан)	Дата выдачи и номер индивидуаль-ной программы предоставле-ния социальных услуг	Дата выдачи и номер направления на социальное обслужива-ние граждан	Приме-чание
1	2	3	4	5	6	7

Приложение № 11

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

Форма

_________________________________

(наименование отдела (сектора) социальной защиты

__________________________________________________________

населения Департамента Смоленской

области по социальному развитию)

от______________________________,

  (фамилия, имя, отчество (приналичии) заявителя)

_________________________________,

 (реквизиты документа,удостоверяющего личность)

от______________________________,

(фамилия,имя, отчество (при наличии) иного гражданина,

наименование государственногооргана, органа

местного самоуправления, общественного объединения,

представляющихинтересы заявителя)

_________________________________________________________

  (реквизиты  документа, подтверждающего  полномочия

_________________________________,

 представителя заявителя)

_________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя заявителя)

_________________________________

(адрес местажительства иного гражданина,

адрес нахождения государственного органа,органа местного

самоуправления, общественного объединения,представляющихинтересы заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  возвратить представленные ______________ документы  для

                                                                                                                         (дата, месяц и год)           

предоставления  социального обслуживания граждан  _________________.

                                                                                                                                         (указываются фамилия, имя, отчество гражданина)

_______________       (__________________)  «___» __________________ г.

             (подпись)                                              (расшифровка подписи)                                               (дата заполнения заявления)

                         Приложение № 12

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

 Форма

________________________________

 (наименование организации социального

________________________________

 обслуживания граждан)

НАПРАВЛЕНИЕ

на социальное обслуживание граждан №___

Отдел (сектор) социальной защиты населения в ______________________________ районе в соответствии с принятым отделом (сектором) социальной защиты населения в ___________________ районе решением №____ от «___»___________г.

о признании гражданина в социальном обслуживании граждан рекомендует и  направляет гражданина ____________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

_______________________________________,__________________________________________________,

                  (год рождения)                                                        (группа инвалидности, если есть)

проживающего по адресу: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________,

для зачисления его (ее) на социальное обслуживание граждан в ______________________________________________________________

(указываются форма социального обслуживания граждан и организация

_____________________________________________________________________________________________.

социального обслуживания граждан)

Руководитель

                        __________________       _____________________

                                                 (подпись)                                           (расшифровка подписи)

« _____» ___________________ г.

                          (дата)

Приложение № 13

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании граждан и выдача ему

индивидуальной программы

предоставления социальных услуг»

 Форма

________________________________

(наименование организации  социального

________________________________

обслуживания граждан)

НАПРАВЛЕНИЕ

на социальное обслуживание граждан №___

Департамент Смоленской области по социальному развитию в соответствии с принятым отделом (сектором) социальной защиты населения в __________________________ районе решением №____ от «___»____________г.

о признании гражданина в социальном обслуживании граждан рекомендует и направляет гражданина _____________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

_______________________________________,___________________________________________________,

(год рождения)                                                                        (группа инвалидности, если есть)

проживающего по адресу: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________,

для зачисления его (ее) на социальное обслуживание граждан в___________________________________________________________________

(указываются форма социального обслуживания граждан и организация

_______________________________________________________________________________________________.

социального обслуживания)

Начальник

Департамента Смоленской области

по социальному развитию  __________________   ________________ 

                                                                            (подпись)                             (расшифровка подписи)

« _____» ___________________ г.

                    (дата)