Постановление Администрации Смоленской области от 16.10.2015 № 648

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом Смоленской области по социальному развитию государственной услуги

«Предоставление льгот по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гражданам, удостоенным почетного звания Смоленской области «Почетный гражданин Смоленской области», и членам семьи гражданина, удостоенного почетного звания Смоленской области «Почетный гражданин Смоленской области» посмертно, на территории Смоленской области»

Форма

Начальнику отдела (сектора) социальной

защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию в

_______________________________районе

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _______

_________________________________,

паспортные данные:

серия ___________, №______________,

кем и когда выдан __________________

__________________________________,

СНИЛС _________________________,

контактный телефон _________________

адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о начислении и выплате денежного эквивалента

Прошу предоставить денежный эквивалент в размере 50-процентной оплаты за _______________________________________ как ________________________________________

                    (льгота)                                                                                                                                         (льготная категория)

 мне в соответствии с областным законом «О наградах и почетных званиях Смоленской области».

Сведения о жилищно-коммунальных услугах по адресу регистрации по месту жительства

Наименование жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика жилищно-коммунальных услуг	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета (Да/Нет)	Наличие задолженности по оплате (Да/Нет)

Сведения о коммунальных услугах по адресу регистрации по месту пребывания

Наименование жилищно-коммунальной услуги	Наименование поставщика жилищно-коммунальных услуг	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета (Да/Нет)	Наличие задолженности по оплате (Да/Нет)

Прошу перечислять денежные средства на расчетный счет №__________________________________________________________________________________

Банк _____________№______________________ или выплачивать через отделение связи по адресу:___________________________________________________________________________.

 (заполняется, если денежная выплата выплачивается по месту пребывания

заявителя)

Обязуюсь в течение 10 дней известить сектор Учреждения или МФЦ о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление денежных выплат (перемена места жительства, изменение состава семьи и др.).

 В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на предоставление денежных выплат) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения.

Дополнительно сообщаю ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

«____»______________20__ г. _____________________________

                   (дата)                                                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы гр.______________________________________________________

приняты______________________ и зарегистрированы № ______ ____________________

                              (дата)                                                                                                         (подпись специалиста,

                                                                                                                                                  принявшего документы)

(линия отрыва)

Заявление и документы гр._________________________________________________

приняты_____________________ и зарегистрированы № ________ _______________

                                        (дата)                                                                                  (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному развитию государственной услуги

«Предоставление льгот по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гражданам, удостоенным почетного звания Смоленской области «Почетный гражданин Смоленской области», и членам семьи гражданина, удостоенного почетного звания Смоленской области «Почетный гражданин Смоленской области» посмертно, на территории Смоленской области»

Форма

Начальнику отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию в _______________________________ районе

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________, проживающего(ей) по адресу: ___________

_____________________________________,

паспортные данные:

серия _________ № ____________________,

кем и когда выдан _____________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате недополученного денежного эквивалента

Прошу выплатить мне денежный эквивалент, ранее начисленный

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. умершего почетного гражданина - получателя денежного эквивалента)

Прошу причитающиеся мне средства денежного эквивалента перечислять на мой счет в банковском учреждении __________________________________________________________

 (банковские реквизиты, номер счета)

или на мой почтовый адрес ________________________________________________________

 (индекс, полный почтовый адрес)

________________________________________________________________________________

 ______________ ___________________________________

            (дата)                                                                       (подпись заявителя)

(линия отрыва)

 Заявление и документы гр. ___________________________________________________

приняты _______________ и зарегистрированы № ________ ___________________________________

                                                                                         (дата) (подпись специалиста сектора Учреждения)

Приложение № 4

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному развитию государственной услуги

«Предоставление льгот по оплате жилого помещения и коммунальных услуг гражданам, удостоенным почетного звания Смоленской области «Почетный гражданин Смоленской области», и членам семьи гражданина, удостоенного почетного звания Смоленской области «Почетный гражданин Смоленской области» посмертно, на территории Смоленской области»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги

(не прилагается)