Постановление Администрации Смоленской области от 03.06.2016 № 309

Приложение № 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Назначение и выплата областного

ежемесячного пособия на ребенка,

не посещающего государственную или

муниципальную образовательную организацию,

реализующую образовательную программу

дошкольного образования, родители

(усыновители, опекуны, приемные родители)

или один из них которого являются инвалидами

I или II группы, в 2016 году»

Форма

Отдел (сектор) социальной защиты населения

в ________________ районе

Департамента Смоленской области по социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении и выплате областного ежемесячного пособия на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один их них которого являются инвалидами I или II группы

Гр._____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________________,

Адрес фактического проживания ___________________________________________________________,

Адрес электронной почты_____________________________Телефон _______________________________.

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить и выплатить мне областное ежемесячное пособие на ребенка_________________

_______________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 24.12.2015 № 842 «Об областном ежемесячном пособии на ребенка, не посещающего государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, родители (усыновители, опекуны, приемные родители) или один из них которого являются инвалидами I или II группы, в 2016 году».

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел (сектор) социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты областного ежемесячного пособия.

С условиями выплаты пособия ознакомлен (а) ____________________________

                                   (подпись заявителя)

Прошу перечислять пособие на расчетный счет №_____________________________________

банка (иной кредитной организации) ________________________________________________________

(наименование банка (иной кредитной организации)

на имя ______________________________________________________________________________

или выплачивать через отделение федеральной почтовой связи.

 ______________________________________

 (дата и подпись заявителя)

Заявление и документы гр.___________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты___________и зарегистрированы № _________ _________________________

                         (дата)                                                            (подпись специалиста, принявшего документы)

______________________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._____________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты___________ и зарегистрированы № _________ __________________________________

                        (дата)                                                                    (подпись специалиста, принявшего документы)

Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

«Назначение и выплата областного

ежемесячного пособия на ребенка,

не посещающего государственную или

муниципальную образовательную организацию,

реализующую образовательную программу

дошкольного образования, родители

(усыновители, опекуны, приемные родители)

или один из них которого являются инвалидами

I или II группы, в 2016 году»

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

(не прилагается)