Постановление Администрации г. Смоленска от 26.05.2015 № 888-адм

Лист N ___

Всего листов ______

3.2.	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации
		Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 года)
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

Лист N ___

Всего листов ______

4.

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"___" __________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации:

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5.

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: __________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Лист N ___

Всего листов ______

7.	Заявитель:
		Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
		Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
			физическое лицо:
			фамилия:	имя (полностью):				отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
			документ, удостоверяющий личность:	вид:				серия:		номер:
				дата выдачи:				кем выдан:
				"___" ______ ____ г.
			почтовый адрес:	телефон для связи:					адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
			полное наименование:
			КПП (для российского юридического лица):			ИНН (для российского юридического лица):
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):				номер регистрации (для иностранного юридического лица):
					"___" __________ ____ г.
			почтовый адрес:		телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
8.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.						Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.						Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
	Оригинал в количестве ____ экз., на ____ л.						Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
9. Примечание:

Лист N ___

Всего листов ______

10.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги
11.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
12.	Подпись		Дата
	____________ (подпись)	________________________ (инициалы, фамилия)	"___" __________ ____ г.
13.	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.