|
Расширенный поиск
Постановление Главы администрации Рязанской области от 28.02.1994 № 120РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 февраля 1994 г. N 120 О мерах по введению на территории Рязанской области обязательного медицинского страхования в 1994 году С целью реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и во исполнение постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" постановляю: 1. Разрешить Рязанскому областному фонду обязательного медицинского страхования (РОФОМС) и управлению здравоохранением администрации области вводить по мере готовности страховых медицинских организаций, лечебно-профилактических учреждений и местных администраций систему обязательного медицинского страхования в городах и районах области. 2. В целях социальной защиты населения Рязанскому областному фонду обязательного медицинского страхования до 25 февраля 1994 года заключить договоры с территориальными фондами других субъектов Российской Федерации об оплате медицинской помощи жителям Рязанской области при страховом случае на территории этих субъектов Российской Федерации в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования той административной территории, где произошел страховой случай. 3. Утвердить: территориальную программу обязательного медицинского страхования Рязанской области на 1994 год (Приложение N 1); перечень видов медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования (Приложение N 2); правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Рязанской области (Приложение N 3); перечень учреждений здравоохранения, видов медицинской помощи и других мероприятий, финансируемых за счет средств бюджета области (Приложение N 4); временный порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование (Приложение N 5); порядок взаимоотношений бюджетов всех уровней при перечислении в Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (Приложение N 6); временное положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области (Приложение N 7); временное положение о согласительной комиссии по тарификации медицинских услуг (Приложение N 8); план мероприятий по подготовке Рязанской области к работе в условиях обязательного медицинского страхования (Приложение N 9); среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан в 1994 году (Приложение N 10). 4. Установить, что медицинские учреждения, оказывающие медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, финансируются на основе договоров с РОФОМС и медицинскими страховыми организациями путем оплаты медицинских услуг по следующим финансовым нормативам: для амбулаторно-поликлинических учреждений - по среднедушевому нормативу для каждой специальности; для стационарных учреждений - оплата средней стоимости пролеченного больного с учетом профиля отделения. 5. В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования финансируется текущая лечебно-профилактическая деятельность медицинских учреждений. 6. Главам администраций городов и районов области: оказать содействие исполнительной дирекции РОФОМС при формировании ею своих филиалов в районах области, предоставить необходимые помещения, обеспечить их телефонизацию, участвовать в подборе кадров для филиалов РОФОМС; предусмотреть в бюджетах необходимые средства на обязательное медицинское страхование населения по установленным нормативам и обеспечить своевременное их перечисление на счета РОФОМС и его филиалов. 7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы администрации области Тарасова А.В. О проделанной работе по выполнению настоящего постановления доложить до 15 апреля 1994 года. Глава администрации области Г.К.Меркулов Приложение N 1 к постановлению главы администрации области от 28 февраля 1994 г. N 120 Территориальная программа обязательного медицинского страхования Рязанской области 1. Общие положения 1.1. "Территориальная программа" представляет собой перечень видов первичной и специализированной медицинской помощи, оказываемой застрахованному гражданину по месту проживания или работы. Программа разработана в соответствии с "Основами законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации", "Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации", и методическими рекомендациями МЗ Российской Федерации (Пр. N 146 от 21.06.93 г. "Об утверждении перечня видов медицинской помощи профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации на 1993 г.") 1.2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет специальность, условия, объем и затраты на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. 1.3. Программа является социальным нормативом, гарантирующим каждому жителю области на случай заболевания, травмы, отравления, профилактических мероприятий финансовое обеспечение за счет обязательного медицинского страхования. 1.4. Программой руководствуются все субъекты обязательного медицинского страхования. 1.5. Программа является обязательным приложением к договору между страховой медицинской организацией и страхователем. 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь 2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в следующем объеме: 2.1.1. Диагностика и лечение при острых и хронических заболеваниях в поликлинике и на дому. 2.1.2. Оказание помощи в дневных стационарах. 2.1.3. Организация проведения профилактических прививок в соответствии с порядком, установленном Минздравом РФ. 2.1.4. Динамическое наблюдение, реабилитация и проведение плановых оздоровительных мероприятий следующим контингентам: дети, подростки, учащиеся и студенты очных форм обучения, инвалиды и участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним лица, ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС. 2.1.5. Диспансерное наблюдение и реабилитация больных III-ей - V-ой группы диспансерного учета, инвалидов. 3. Условия оказания амбулаторно-клинической помощи 3.1. При острых заболеваниях помощь гарантируется в день обращения. 3.2. При невозможности по характеру и тяжести заболеваний посетить поликлинику, помощь больному оказывается на дому. Детям до 2-х лет при острых заболеваниях помощь оказывается на дому. 3.3. Выбор амбулаторно-поликлинического учреждения производится застрахованным. 3.4. Пациент имеет право выбора участкового (семейного) и лечащего врача. 3.5. Помощь оказывается при предъявлении страхового полиса, а в случае отсутствия полиса на основании списка застрахованного контингента, представляемого страховой медицинской организацией в амбулаторно-поликлиническое учреждение. 3.6. Прием у врача осуществляется в часы его работы в порядке очередности или предварительной записи. 3.7. Без очереди обслуживаются больные - участники ВОВ и приравненные к ним группы. 3.8. Медикаментозное лечение осуществляется за счет больного за исключением случаев заболеваний и состояний, при которых больной имеет право на бесплатное или льготное лекарственное обеспечение. 3.9. Иногородним больным амбулаторно-поликлиническая помощь предоставляется при острых и обострениях хронических заболеваний при предъявлении полиса по тарифам на медицинские услуги, утвержденным на территории области. 3.10. Специализированная лечебно-диагностическая и консультативная помощь больным оказывается по следующим специальностям: пульмонология, гематология, аллергология, ортопедия, нейрохирургия, проктология, офтальмология преимущественно по направлению лечащего врача в областных лечебно-профилактических учреждениях за счет бюджета области. 3.11. Обязательный объем лечебных и диагностических процедур и вмешательств определяется территориальными медицинскими стандартами, утвержденными в установленном порядке. 3.12. Скорая и неотложная помощь оказывается за счет бюджета. 4. Стационарная помощь 4.1. Стационарная помощь включает: 4.1.1. Оказание неотложной помощи при состояниях, угрожающих жизни. 4.1.2. Диагностику, лечение и реабилитацию при острых и обострениях хронических заболеваний, требующих постоянного медицинского наблюдения. 4.1.3. Плановую госпитализацию при неэффективности амбулаторного лечения, проведение плановых курсов лечения. 4.1.4. Гостиничные услуги (обеспечение питанием, постельными принадлежностями), уход. 4.1.5. Обязательный минимальный объем лечебных и диагностических мероприятий определяется территориальными стандартами. 5. Условия оказания стационарной помощи 5.1. Размещение пациента в палате в соответствии с санитарными нормами и правилами. 5.2. Обеспечение врачебной и сестринской помощи в соответствии со штатными нормативами отделения стационара (индивидуальный пост для взрослых не предусматривается, для детей - в соответствии со стандартом). 5.3. Дети до 3-ех лет госпитализируются с матерью или иными родственниками, которым предоставляется питание и гостиничные услуги. 5.4. По разрешению врача, независимо от степени тяжести заболевания, родственники могут ухаживать за больным без предоставления питания и гостиничных услуг. 5.5. Питанием и медикаментами пациент обеспечивается в соответствии с нормативами и медицинскими стандартами. 5.6. Госпитализация плановых больных проводится по направлению участкового или лечащего врача. 5.7. Скорая и неотложная медицинская помощь иностранным гражданам и лицам без гражданства оказывается бесплатно за счет средств бюджета в установленном Законом порядке. 5.8. Плановая медицинская помощь гражданам ближнего и дальнего зарубежья оказывается на коммерческой основе за счет личных средств, либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан. 5.9. При плановой госпитализации необходимо предъявление полиса. 5.10. Специализированная стационарная помощь по специальностям: пульмонология, гематология, аллергология, инфекционные болезни, неопатология, торакальная хирургия, проктология, онкология, акушерство, дерматология оказывается за счет бюджета в областных лечебно-профилактических учреждениях, а по инфекционным заболеваниям муниципальными больницами за счет бюджета. Приложение N 2 к постановлению главы Администрации области от 28 февраля 1994 г. N 120 Перечень видов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Амбулаторно-поликлиническая помощь Взрослое население 1. Кардиология 2. Ревматология 3. Гастроэнтерология 4. Эндокринология 5. Терапия 6. Травматология 7. Урология 8. Нефрология 9. Хирургия общая 10. Гинекология 11. Отоларингология 12. Офтальмология 13. Неврология 14. Стоматология 15. Инфекционные болезни Детское население 1. Кардиология 2. Ревматология 3. Гастроэнтерология 4. Эндокринология 5. Нефрология 6. Педиатрия общая 7. Инфекционные болезни 8. Травматология 9. Ортопедия 10. Урология 11. Стоматология 12. Хирургия общая 13. Отоларингология 14. Офтальмология 15. Неврология Стационарная помощь Взрослое население 1. Кардиология 2. Гастроэнтерология 3. Эндокринология 4. Терапия 5. Травматология 6. Урология 7. Нефрология 8. Хирургия 9. Гинекология 10. Отоларингология 11. Офтальмология 12. Неврология 13. Инфекционные болезни Детское население 1. Кардиология 2. Гастроэнтерология 3. Педиатрия общая 4. Отоларингология 5. Офтальмология 6. Неврология 7. Инфекционные болезни Приложение N 3 к постановлению главы администрации области от 28 февраля 1994 г. N 120 Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования и утверждаются администрацией Рязанской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Рязанской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Рязанской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Рязанский областной фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Рязанской области страхователем неработающего населения является местная администрация района, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия). 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием. 2. Взаимоотношения Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Рязанской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 2.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Рязанского областного фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993г. Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.08.1993г. и согласованным Минздравом России и Минфином России. 2.3.1. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения определяется законодательно, как процент к начисленной оплате труда по всем основаниям. Предприятия уплачивают страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц. Граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью, без образования юридического лица, уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые определены для этой категории граждан законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц. Граждане, относящиеся к иным хозяйствующим субъектам, уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые установлены законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц. Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты заработка этим гражданам. Уплата начисленных страховых взносов (платежей) производится предприятиями перечислением соответствующих сумм со своих текущих или расчетных счетов отдельными платежными поручениями на счета Федерального или Регионального областного фондов обязательного медицинского страхования по месту регистрации в качестве плательщиков взносов (платежей). Платежное поручение на перечисление страховых взносов предприятия представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Предприятия обязаны составлять платежные поручения на перечисление всей причитающейся суммы страховых взносов (платежей) независимо от наличия средств на текущем или расчетном счете. Полученные от предприятий страховые взносы на обязательное медицинское страхование учреждения банков, в которых открыты транзитные счета, 16 и 27 числа каждого месяца перечисляют средства на эти транзитные счета в головные расчетно-кассовые центры Главных управлений Росцентробанка для зачисления на счет Фонда. Аккумулированные финансовые средства Фонд передает на счета своих районных филиалов для финансирования медицинской помощи работающему населению. Предприятия и банки, их должностные лица несут ответственность за правильность исчисления, своевременность уплаты и перечисления страховых взносов (платежей) в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации. Контроль за полнотой, правильностью и своевременностью внесения страховых взносов (платежей) по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Рязанским Фондом обязательного медицинского страхования и органами налоговой службы России. К предприятиям, нарушающим порядок уплаты страховых взносов (платежей), применяются финансовые санкции: за непредставление в установленные сроки расчетной ведомости по страховым взносам (платежам) - штраф в размере 10 % причитающихся к уплате в отчетном квартале сумм страховых взносов (платежей); в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы (платежи) - штраф в размере страхового взноса (платежа) с сокрытой или заниженной суммы, взимаемой сверх причитающегося платежа с учетом пеней; при повторном в течении года нарушении - указанный штраф в двойном размере. Пени начисляются за каждый день просрочки уплаты страховых взносов (платежей) в размере 1% суммы недоимки. 2.3.2. Органы исполнительной власти, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения, а также платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Органы исполнительной власти, являющиеся плательщиками, осуществляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно не позднее 25 числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации. Уплата платежей в установленных по дифференцированному среднедушевому нормативу размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых управлений (отделов) на счет Фонда или счета его филиалов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов (платежей) к органам исполнительной власти, являющимся плательщиками, применяются финансовые санкции: за каждый день просрочки уплаты страховых взносов (платежей) начисляется пеня в размере 0.1 % суммы недоимки. 2.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждается администрацией Рязанской области (Приложение 1 и 2 к настоящим Правилам). 3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. Взаимоотношения Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией Рязанской области на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования в праве заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. Фонд предоставляет субвенцию в течении 10 банковских дней после получения от страховой медицинской организации обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность определения дифференцированных нормативов) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации 100 % недостающих средств при условии отсутствия у нее запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию и резерва оплаты медицинских услуг. При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее пользования, страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере 150 % субвенции. 4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Рязанской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования и размерах штрафных санкций, предъявленных ими медицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и форма отчетности страховых медицинских организациях по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация в праве досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Рязанской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0.5 % за каждый день просрочки. 4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда страховых платежей в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страхования медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей, полученных от Фонда. 4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. 4.8. Фонд устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Резерв оплаты медицинских услуг формируется за счет остатка средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде. Средства оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты, в течении действия договоров страхования, медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. По истечении срока действия договора между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (если договор не продлевается и не перезаключается на новый срок), средства, оставшиеся в резерве оплаты медицинских услуг, перечисляются страховой медицинской организацией медицинскому учреждению целевым порядком для приобретения необходимого медицинского оборудования. Страховая медицинская организация вправе, не перечисляя денежные средства медицинскому учреждению, оплатить из оставшихся в резерве оплаты медицинских услуг средств, представленные счета. 4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Запасной резерв страховой медицинской организации формируется из расчета 4 % от суммы передаваемых Фондом финансовых средств на проведение обязательного медицинского страхования и не должен превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Средства запасного резерва могут быть использованы страховой медицинской организацией только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией из расчета 1 % от суммы передаваемых ей Фондом финансовых средств. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.8.4. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их не использования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, направляются на пополнение соответствующих резервов. Из оставшихся по данной статье доходов средств, в доход страховой медицинской организации направляется не более 50 % средств. Остальные средства по данной статье доходов расходуются страховой медицинской организацией целевым порядком на приобретение необходимого медицинского оборудования для лечебных учреждений Рязанской области. 4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. 4.12. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 4.13. В случае прекращения деятельности страховой медицинской организации, либо лишения последней органами Федеральной службы Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью лицензии на право осуществлять обязательное медицинское страхование, все финансовые средства запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва оплаты медицинских услуг направляются страховой медицинской организацией целевым порядком на приобретение медицинского оборудования для лечебных учреждений, с которыми у страховой медицинской организации были заключены договоры о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию лил перечисляются в нормированный страховой запас Фонда. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2.Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно с органами управления здравоохранением и Фондом обязательного медицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение 4 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинским учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах Рязанской области медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (Филиала), обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Рязанской области и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранением по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников. 5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Рязанской области, где пациент застрахован, но на территории Российской Федерации, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан. При обращении за медицинской помощью вне территории Российской Федерации (страны СНГ, другие страны бывшего СССР и дальнего зарубежья) медицинская помощь оказывается (в соответствии с приказом Министра РФ N 280 от 25.11.93 г.) исходя из следующих обстоятельств, закрепленных межправительственными соглашениями со странами СНГ, ближнего и дальнего зарубежья: скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях) оказывается бесплатно за за счет средств бюджетов всех уровней; плановая медицинская помощь оказывается на коммерческой основе за счет личных средств граждан либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением Рязанской области, по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 1 % от просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от выполнения основного платежа. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган Управления здравоохранением. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Рязанской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и его срок действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному медицинских услуг, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением. 6.6. Все граждане застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на: выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан "___"__________________199 г. N______ __________________________________ (наименование населенного пункта) __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N_______ от______________199__г. в лице ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны и ____________________________________ (наименование предприятия) в лице ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ________________________________________ (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с с выдачей Страхователю или застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Рязанской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских Учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек, из них: мужчин в возрасте 16 - 59 лет - _________ человек, 60 и более лет - _________ человек, женщин в возрасте 16 - 54 года _________ человек, 55 и более лет _________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, лечебного учреждения (поликлиники, стоматологической поликлиники, женской консультации), в котором застрахованный желает получить медицинскую помощь, предоставляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь предоставляет Страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые полисы на каждое застрахованное лицо в течение ______ дней со дня заключения договора либо со дня предоставления списков вновь поступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Тариф страховых взносов на обязательные медицинское страхование согласно нормативным документам составляет в _____ квартале ______ процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) ____ процентов на _________________________ __________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования) и ______ процентов на ____________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Федерального фонда обязательного медицинского страхования) 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 11. Договор страхования заключается на срок _____ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия; ликвидации Страхователя; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный или территориальные фонды обязательного медицинского страхования и инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское образование. 17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____ рублей(или в размере ____ процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____ рублей (или процентов страхового взноса). 5. Дополнительные условия 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Страхователь: ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приложение к Типовому договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Рязанской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. Страховщик Страхователь м.п._____________ м.п._____________ "____"______199 г. "___"_______199 г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан "____"_________________199 г. N________ _________________________________ (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N______от____________199 г. в лице_______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующая на основании устава, именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, ________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице_______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании____________________________________ (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей Страхователю или застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Рязанской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 года, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет______ человек, из них мужчин в возрасте 0 - 2 года_____человек, 3 - 15 лет_____человек, 16 - 59 лет_____человек, 60 и более лет_____человек. Женщин 0 - 2 года_____человек, 3 - 5 лет, 16 - 54 года_____человек, 55 и более лет_____человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору согласовывается Сторонами). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имен, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, лечебного учреждения (поликлиники, стоматологической поликлиники, женской консультации), в которой застрахованный желает получать медицинскую помощь представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь в согласованные со Страховщиком сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение______дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, представляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет_______ рублей в квартал (месяц). 10.Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда) 3. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок______ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ____ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным; 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. 4. Ответственность сторон 16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере_____ рублей (или в размере____ процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере____ рублей (или процентов страхового взноса). 5. Дополнительные условия 19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства. 20. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки и представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 5. Юридические адреса сторон Страховщик________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Страхователь______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приложение к Договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Рязанской области. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. Страховщик Страхователь м.п._____________ м.п._____________ "____"______199 г. "___"_______199 г. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области Договор о финансировании обязательного медицинского страхования г._________ "____"_________ 199__г. Рязанский областной Фонд обязательного медицинского страхования в лице_________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и ___________________________________________________________________ (наименование страховой организации) действующей на основании Лицензии N____от__________________________ выданной___________________________________________________________ в лице_____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области, утвержденными______________ __________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) (далее - "Правилами"), заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и ответственности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами _______ числа каждого месяца. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий ________ (период) При несвоевременном внесении Страхователем страховых взносов (платежей) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного Страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение ______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж составляет ________% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий __________ и (период) перечисляется Страховщику ________ каждого месяца. 3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение _________ дней доводит их до сведения Страховщика. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов) Фонд покрывает Страховщику 100 % недостающих средств при отсутствии у последнего финансовых средств в запасном резерве, резерве оплаты медицинских услуг и в резерве финансирования профилактических мероприятий. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее _______ дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение _______ дней с момента официального обращения. 8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда, (объем полученных платежей, размеры финансирования филиалов Фонда, размеры запаса и расходование запасных средств). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ___________. (период) 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: запасной резерв в размере 4 % полученных средств, но более 30 дневного запаса средств на оплату медицинской помощи; резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере 1 % полученных средств, но не более 14 дневного запаса; средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела в размере 3,5 % полученных средств; 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ________ . (период) 14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ___________________. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производятся не позднее ____________ после его окончания. (срок) 2. Ответственность сторон 19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0.5 % от суммы не выплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пп 5, 6, 8) Фонд уплачивает Страховщику пени в размере ________ минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу. 21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 150% субвенции. 22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплаты труда по обязательному медицинскому страхованию предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере _____% объема перерасходованных средств. 23. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере _____ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необосновано выплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 25. Срок действия договора с "___"___________19 г. по 31.12.19 г. 26. Договор считается пролонгированным на 12 месяцев, если не одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за ___________ до конца срока. 27. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 28. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. Прочие условия 29. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхованию, о временном приостановлении действия последнего. 30. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 31. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 5. Юридические адреса сторон Страховщик________________________________________________________ __________________________________________________________________ Фонд______________________________________________________________ __________________________________________________________________ Страховщик: Фонд: м.п._____________ м.п._____________ "____"______199 г. "___"_______199 г. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. ________________ "___" ______________199 г. Страховая медицинская организация _____________________ (наименование) в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N _______ от "___" ________________199 г., выданной ____ __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ___________________________________________________________ (должность) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение _______________________________________________________ (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N _______от "___" ___________199 г., выданной __________ __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ________________________________________ с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: 1. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым, Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направление от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного Учреждения требованиями __________________________________________________________________ (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.) утвержденными ____________________________________________________ (наименование органа управления здравоохранением Рязанской области) 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным Сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. 5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема, и (или) стандарта Учреждение обязано за счет средств, полученных от Страховщика (филиала), обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандарта, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2., 3., настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. 3. Численность застрахованных 10. Численность застрахованных составляет ____________________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на __________%. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик немедленно извещает Учреждение. 12. Страховщик обязан предоставлять необходимые сведения о застрахованных. 4. Стоимость работ и порядок расчетов 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 14. Расчеты осуществляются _______ путем оплаты Страховщиком (период) счетов Учреждения в течение ________ дней. 15. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение предоставляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 16. Страховщик ______ числа ________ перечисляет Учреждению (период) аванс в размере ________ процентов от расчетной ___________ суммы (период) оплаты. 5. Контроль 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом управления здравоохранением Рязанской области. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже _______ . Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в _______ дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора. 6. Ответственность сторон 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 1 % просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 22. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг надлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в Третейский суд. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещение ущерба, причиненного застрахованному по вине работника Учреждения. 25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны им в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. 7. Уведомление и сообщение 26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме. 27. Стороны обязуются незамедлительно извещают друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 28. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 30. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора. Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 31. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и Управление здравоохранения области. 9. Срок действия договора 32. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.199 г. 33. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если не одна сторона не заявит о его прекращении за _________ дней до его окончания. 10. Прочие условия 34. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 35. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 11. Юридические адреса сторон 36. Страховщик________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 37. Учреждение________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. Страховщик: Учреждение: м.п._____________ м.п._____________ "____"______199 г. "___"_______199 г. Приложение N 4 к постановлению главы администрации области от 28 февраля 1994 г. N 120 Перечень учреждений здравоохранения, видов медицинской помощи и других мероприятий, финансируемых за счет средств бюджетов областной и муниципальной системы здравоохранения 1. Учреждения психиатрической службы. 2. Учреждения наркологической службы. 3. Учреждения противотуберкулезной службы. 4. Центры борьбы со СПИДом. 5. Дома ребенка. 6. Санитарная авиация: отделение экстренной планово-консультативной помощи. 7. Санатории системы здравоохранения. 8. Станции (отделения, кабинеты) переливания крови. 9. Бюро судебно-медицинской экспертизы и судебно-психиатрической экспертизы, патологоанатомическая служба (управлению здравоохранением администрации области до 1.05.94 г. провести реорганизацию патологоанатомической службы области с организацией областного патологоанатомического бюро). 10. Медицинские библиотеки. 11. Централизованные бухгалтерии. 12. Бюро медицинской статистики. 13. Базы и склады спецмедснабжения. 14. Молочные кухни. 15. Центры планирования семьи и репродукции. 16. Кожно-венерологический диспансер. 17. Медицинский персонал, финансируемый за счет бюджета здравоохранения и обслуживающих учреждения образования и социальной защиты. 18. Финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечения по утвержденному Минздравом РФ и Управлением здравоохранения областной администрации перечню. 19. Финансирование оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф. 20. Капитальные вложения. 21. Приобретение дорогостоящего оборудования по перечню, утвержденному Минздравом РФ, Управлением здравоохранения; санитарный транспорт. 22. Профессиональная подготовка и переподготовка кадров. 23. Научные исследования. 24. Целевые программы, утвержденные в установленном порядке. 25. Бесплатное и льготное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения граждан по перечням, утвержденным в установленном порядке. 26. Оплата проезда больным, направленным в установленном порядке в учреждения здравоохранения, научно-исследовательские институты федерального уровня. 27. Зубное протезирование граждан, имеющих льготы в установленном порядке. 28. Станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи. 29. Сельские участковые больницы и врачебные амбулатории. 30. Фельдшерско-акушерские пункты и фельдшерские пункты в сельской местности. 31. Врачебно-физкультурный диспансер. 32. Больницы сестринского ухода, хосписы. 33. Роддома и отделения родовспоможения в больницах. 34. Онкологическая служба. 35. Все лечебно-профилактические учреждения, финансируемые за счет областного бюджета. 36. Капитальный ремонт учреждений здравоохранения. 37. Здравпункты. Приложение N 5 к постановлению главы администрации области от 28 февраля 1994 г. N 120 Временный порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование 1. Порядок расчета подушевого норматива для территориальной программы медицинского страхования 1.1. Общие положения Финансирование выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования по действующему законодательству должно осуществляться из двух источников (Госбюджета и средств, отчисляемых предприятиями и организациями), возможности которых неоднозначны. Законодательно установленный для предприятий и организаций норматив отчислений в областной фонд - 3, 4 %. Этих средств недостаточно. Поэтому основным критерием определения объема услуг по обязательному медицинскому страхованию для территориальной программы, обеспечивающим сбалансированность размеров финансовых поступлений в виде страховых платежей по работающему и неработающему населению, является планируемый объем финансирования страхователями Территориальной программы по работающему населению. В связи с этим подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования по брутто-ставке всего населения области должен быть рассчитан исходя из величины подушевого норматива финансирования по работающему населению. 1.2. Определение подушевого норматива финансирования территориальной программы и ее стоимости 1.2.1. Подушевой норматив по брутто - ставке финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нсд) определяется: Рраб.год Чраб. где Рраб. - планируемая сумма поступлений страховых взносов от предприятий и организаций в расчете на год; Чраб. - численность работающего населения области. 1.2.2. Планируемый размер платежа по неработающему населению для финансирования территориальной программы (Рнер.год), рассчитывается: Рнер.год = Нсд * Чнер. , где Чнер. - численность неработающего населения, Нсд - подушевой норматив по брутто - ставке финансирования территориальной программе обязательного медицинского страхования, рассчитанный по работающему населению (п. 1.2.1. настоящего Порядка). 1.2.3. Стоимость Территориальной программы (Робщ.год) определяется исходя из планируемого размера всех страховых платежей в РОФОМС: Робщ.год = Рнер.год + Рраб.год 1.3. Определение стоимости видов медицинских услуг в территориальной программе 1.3.1. Годовая стоимость i-го вида медицинской услуги по территориальной программе (Fiгод) определяется: Fiгод = Fполi + Fстi , где Fполi и Fстi - годовая стоимость соответственно амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи i-го вида медицинской услуги, рассчитываемая: 100+Нр 100 100 Fполi = (Чобщ. * Сiжит.) * -------- * --------- * --------- ; 100 100-Нрс 100-Нрф 100+Нр 100 100 Fстi = (Niкоек * Сiкоек) * -------- * --------- * --------- ; 100 100-Нрс 100-Нрф где Чобщ. - численность населения области; Сiжит. - себестоимость оказания амбулаторно-поликлинической помощи данного профиля из расчета на одного жителя; Niкоек - число коек данного профиля медицинской специальности при лечении в стационаре; Сiкоек - себестоимость содержания одной койки в стационаре по данному профилю медицинской специальности; Нр - норматив рентабельности работы медицинских учреждений в процентах к себестоимости; Нрф - норматив расходов на текущее содержание РОФОМС, его филиалов (Н1) и на пополнение резервного фонда (Н2), определяемый по формуле: Нрф = Н1 + Н2 ; Величина норматива Нрф устанавливается в % к сумме собранных средств на проведение обязательного медицинского страхования. Нрс - норматив расходов на текущее содержание страховой медицинской организации (Н3), формирование его резервного фонда (Н4) и фонда предупредительных мероприятий (Н5), рассчитываемый по формуле: Нрс = Н3 + Н4 + Н5; Величина норматива Нрс в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования устанавливается в % к сумме средств, передаваемых страховым медицинским организациям на проведение Территориальной программы. 1.3.2. Размер подушевого норматива стоимости каждого вида услуг по Территориальной программе (Тiгод) рассчитывается: Fiгод Тiгод = ------- , Чобщ. При этом стоимость Территориальной программы (Fiгод сум.) должна быть равна сумме финансовых средств, направляемых на ее осуществление: Fiгод сум. = Робщ.год 2. Порядок расчета месячных средних дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы В связи с тем, что подушевая стоимость оказания медицинской помощи различается по половозрастным группам населения, РОФОМС с целью определения месячного размера страховых платежей от районных (городских) администраций рассчитывает на основании утвержденной территориальной программы для каждого района (города) средние месячные подушевые нормативы финансирования (Нсдр) с учетом половозрастной структуры населения, которые впоследствии уточняются на коэффициент индексации, устанавливаемый РОФОМС совместно с согласительной комиссией (Кинд.): Чобщ.рi сум. * Кпвi Чобщ.р где Кпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы в данной половозрастной группе. Чобщ.рi и Чобщ.р - численность населения района (города) в данной половозрастной группе и общая. 3. Порядок применения средних месячных дифференцированных подушевых нормативов (Нсд р) для финансирования районными (городскими) исполнительными органами территориальной программы по неработающему населению На основании рассчитанных РОФОМС средних месячных дифференцированных подушевых нормативов (Нсдр) и численности неработающего населения данного района (города) - Чнер р районными (городскими) органами исполнительной власти определяется месячный размер страховых платежей по неработающему населению (Рпл): Рпл = Нсдр * Чнер р , 4. Порядок определения средних месячных дифференцированных подушевых нормативов и объема финансирования страховщиков для организации выполнения территориальной программы и оплаты медицинских услуг лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Средства страхователей, аккумулированные РОФОМС, подлежат перечислению Страховщикам для организации выполнения Территориальной программы и оплаты медицинских услуг ЛПУ. В зависимости от конкретного случая функции Страховщика могут выполнять: РОФОМС и его филиалы, страховые медицинские организации (СМО) и центральные районные больницы (ЦРБ) по договорам с РОФОМС. Методика построения дифференцированных подушевых нормативов этого Раздела Временного порядка составлена по принципу, согласно которому величина финансовых средств, направляемых Страховщику, должна возместить его расходы на ведение дел и формирование страховых фондов в пределах нормируемой величины, обеспечить своевременную и полную оплату работы ЛПУ в рамках Территориальной программы согласно заключенных договоров. 4.1. Если функции Страховщика в данном регионе выполняет РОФОМС (его филиал), то средний месячный дифференцированный норматив финансирования (Нсдф) составит: Чстрi сум. * Кпвi Чстр общ. где Чстрi и Чстр общ. - численность застрахованного населения в данной половозрастной группе и общая. 4.2. Если функции Страховщика выполняет СМО, то средний месячный подушевой норматив финансирования (Нсд смо), рассчитывается исходя из норматива Нсд, уменьшенного на величину средств, остающихся по нормативу Нрф в РОФОМСе для организации ведения дел и пополнения нормативного страхового запаса, и половозрастной структуры застрахованного СМО населения: Чстрi сум. * Кпвi 100-Нрф Чстр общ. 100 Месячный объем финансирования СМО для организации выполнения территориальной программы (Рвп смо) составит: Рвп смо = Нсд смо * Чстр общ. 4.3. В случае, когда функции Страховщика по договору с РОФОМС выполняет ЦРБ, то средства на ведение медицинского страхования по Территориальной программе перечисляются Страховщику на финансирование только тех видов медицинских услуг, которые предоставляются в данном районе (городе). Страхование населения района по остальным видам медицинских услуг обеспечивает РОФОМС или его филиалы. Средний месячный подушевой норматив финансирования ЦРБ (Нсд црб) составит: Чобщ рi * Кпвi 100-Нрс 100-Нфс Чобщ р 100 100 100-Нцрб 100 где Трi - подушевой норматив стоимости тех видов медицинских услуг по территориальной программе, которые оказываются в данном районе (городе); Нцрб - норматив на организацию веления дел по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемый в договорах ЦРБ с РОФОМС в пределах величины норматива (Н1). Месячный объем финансирования ЦРБ для организации выполнения территориальной программы (Рвп црб) составит: Рвп црб = Нсд црб * Чобщ р ; 5. Порядок определения тарифов для оплаты услуг медицинских учреждений В соответствии с "Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области" оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется Страховщиком по единым подушевым тарифам стоимости конкретного вида помощи (Тполi), а оплата стационарной помощи производится Страховщиками по индивидуальным Тарифам: а) в первые месяцы введения на территории области обязательного медицинского страхования - по тарифу стоимости лечения одного больного в профильном отделении (Тболi) данного стационара; б) в последующем - по тарифам за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории сложности лечения (Тнозi). Указанные тарифы определяются: Fполi 100-Нрс 100-Нфс Тполi = ------- * --------- * --------- ; Чобщ 100 100 Тарифы Тболi и Тнозi рассчитываются стационарами по Единой методике определения стоимости медицинских услуг в Рязанской области и утверждаются Согласительной комиссией. Тарифы Тполi, Тболi и Тнозi в дальнейшем подлежат индексации на Кинд, устанавливаемый РОФОМС совместно с Согласительной комиссией. 6. Порядок формирования (пополнения) фондов РОФОМС, его филиалов и СМО РОФОМС из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование (Рвп) и СМО из средств, переданных ей на проведение медицинского страхования (Рвп смо), аккумулируют финансовые средства на ведение дел и текущее содержание, формируют (пополняют) средства страхового запаса и фонда предупредительных и профилактических мероприятий (Рвд): 6.1. Для РОФОМС Рвд рассчитывается: Нрф Рвд = Рвп * ----- ; 100 в том числе средства на ведение дел (Рвдф) Н1 Рвдф = Рвп * ----- ; 100 средства на пополнение резервного фонда (Рвдр) Н2 Рвдр = Рвп * ----- ; 100 6.2. Для СМО Рвд определяется: Нрс Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
