|
Расширенный поиск
Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 26.06.2014 № 43ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении техническими средствами реабилитации, услугами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями (выплате компенсации за самостоятельно приобретенное техническое средство реабилитации и (или) оплаченную услугу) 1. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана), нуждающегося в обеспечении средствами реабилитации, услугами и (или) выплате компенсации) Проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства __________________________________________________ адрес фактического проживания ___________________________________________ номер телефона __________________________________________________________ Г————————————————————————————————————————————T—————————————————————————————¬ |Наименование документа, удостоверяющего | | |личность | | +————————————————————————————————————————————+—————————————————————————————+ |Серия, номер | |Дата выдачи | | +————————————————————————————————————————————+————————+—————————————+——————+ |Кем выдан | | +————————————————————————————————————————————+—————————————————————————————+ |Дата рождения | | +————————————————————————————————————————————+—————————————————————————————+ Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N _________ Г———————————————————————————————————————————T——————————————————————————————¬ |Данные, указанные в заявлении, |Подпись специалиста, | |соответствуют страховому свидетельству |расшифровка подписи | |обязательного пенсионного страхования +——————————————————————————————+ |инвалида (ветерана) | | +———————————————————————————————————————————+——————————————————————————————+ 2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя) адрес места жительства __________________________________________________ адрес фактического проживания ___________________________________________ юридический адрес организации ___________________________________________ номер телефона __________________________________________________________ Г———————————————————————————————————————————T——————————————————————————————¬ |Наименование документа, удостоверяющего | | |личность представителя | | +———————————————————————————————————————————+——————————————————————————————+ |Серия, номер | |Дата выдачи | | +———————————————————————————————————————————+—————————+————————————+———————+ |Кем выдан | | +———————————————————————————————————————————+——————————————————————————————+ Г—————————————————————————————————————————————————T————————————————————————¬ |Наименование документа, подтверждающего | | |полномочия представителя | | +—————————————————————————————————————————————————+————————————————————————+ |Серия, номер | |Дата выдачи | | +——————————————————————+————————————+—————————————+————————————————————————+ |Кем выдан | | +——————————————————————+———————————————————————————————————————————————————+ 3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное) +-+ +-+ обеспечить _________________________________________________________________________ (указать наименование технического средства реабилитации, услуги, протеза, протезно-ортопедического изделия) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ +-+ +-+ выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенное техническое средство реабилитации, оплаченную услугу _________________________________________________________________________ (указать наименование технического средства реабилитации, приобретенного инвалидом (ветераном) за счет собственных средств и (или) оплаченной за счет собственных средств услуги) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Денежные средства прошу перечислить _____________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются банковские реквизиты счета, наименование кредитной организации или почтовый адрес) 4. При подаче заявления представлены документы: (делается отметка в соответствующем квадрате) +-+ +-+ документ, удостоверяющий личность; +-+ +-+ документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы инвалида (ветерана); +-+ +-+ индивидуальная программа реабилитации инвалида; +-+ +-+ заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (для ветеранов); +-+ +-+ страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования инвалида (ветерана); +-+ +-+ документы, подтверждающие самостоятельное приобретение технических средств реабилитации, оплату услуг. Г——————————————————————T—————————————————————T————————————————————————————¬ |Дата заполнения |Подпись гражданина |Расшифровка подписи | |заявления |(его представителя) |(фамилия, инициалы) | +——————————————————————+—————————————————————+————————————————————————————+ | | | | +——————————————————————+—————————————————————+————————————————————————————+ Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _______________________________________ приняты Г———————————————————————T—————————————————————————————————————————————————¬ |Регистрационный номер |Принял | |заявления +—————————————————————————————————————————————————+ | |Дата приема |Подпись специалиста, | | |заявления |расшифровка подписи | +———————————————————————+———————————————————+—————————————————————————————+ | | | | +———————————————————————+———————————————————+—————————————————————————————+ ------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________ приняты. Г———————————————————————T—————————————————————————————————————————————————¬ |Регистрационный номер |Принял | |заявления +—————————————————————————————————————————————————+ | |Дата приема |Подпись специалиста, | | |заявления |расшифровка подписи | +———————————————————————+———————————————————+—————————————————————————————+ | | | | +———————————————————————+———————————————————+—————————————————————————————+ Приложение N 4 к Административному регламенту министерства социальной защиты населения Рязанской области "Предоставление инвалидам услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)" Блок-схема последовательности административных процедур при предоставлении государственной услуги +----------------------------------------------+ ¦ Начало предоставления государственной услуги ¦ +----------------------------------------------+ +-------------------------------------+ +------------------------+ ¦Комплект документов, необходимых для +------¦ Заявитель +------+ ¦предоставления государственной услуги¦ ¦ ¦ +-- --+¦ +-------------------------------------+ ¦ +------------------------+ ¦ +----------+ +------------------------+ +------------------------+ ¦¦ ¦ По почте ¦ ¦ Личный визит Заявителя ¦ ¦ Интерактивный режим* ¦ ¦ +-----------+ +-------------------------+ +-------------------------+ ¦¦ +---------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Районное структурное подразделение министерства социальной защиты ¦ ¦¦ ¦ населения Рязанской области ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦¦ ¦запрос ¦ ¦ ¦ +-------+ +------------------+ +--------------------------------+ ¦¦ ¦ ПФР +---¦ Прием документов +---¦ Требуется надлежащее оформление +- -+¦ +--------+ +------------------+ ¦ или дополнительные документы ¦ ¦ +-------------------+ ¦ +---------------------------------+ ¦ сведения ¦ ¦ +------------------------------------++--------------------------------------+ ¦ Определение права Заявителя на +¦Уведомление об отказе в предоставлении¦ ¦предоставление государственной услуг覦 государственной услуги ¦ +-------------------------------------++--------------------------------------+ +----------------------------------------------------------+ ¦ Принятие решения о предоставлении государственной услуги ¦ +-----------------------------------------------------------+ +------------------------------------------------+ ¦ Предоставление государственной услуги завершено ¦ +-------------------------------------------------+ ______________________________ * после перехода на предоставление государственной услуги в электронном виде. Приложение N 5 к Административному регламенту министерства социальной защиты населения Рязанской области "Предоставление инвалидам услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)" ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ (ВЕТЕРАНОВ) ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, УСЛУГАМИ, ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ Г——T————————————T———————————T———————————T——————————T————————————————————T————————————————T—————————————————T———————————¬ |N |Дата |Ф.И.О., год|Адрес |Категория:|Наименование |Дата, |Дата выдачи |Примечание | |п/|поступления |рождения |проживания,|инвалид, |технического |регистрационный |направления на | | |п |заявления | |телефон |ветеран |средства |номер |получение | | | | | | | |реабилитации, |уведомления о |ТСР/роспись | | | | | | | |протеза, |постановке на |Заявителя в | | | | | | | |протезно-ортопедиче-|учет/роспись |случае личного | | | | | | | |ского |Заявителя в |получения | | | | | | | |изделия/количество |случае личного | | | | | | | | |(штук) |получения | | | +——+————————————+———————————+———————————+——————————+————————————————————+————————————————+—————————————————+———————————+ |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 | +——+————————————+———————————+———————————+——————————+————————————————————+————————————————+—————————————————+———————————+ Приложение N 6 к Административному регламенту министерства социальной защиты населения Рязанской области "Предоставление инвалидам услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)" МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030 Тел./факс: (4912) 21-61-63/76-21-38 E-mail: [email protected] ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001 УВЕДОМЛЕНИЕ о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, услугами N _____ от "____" _____________ 20___ г. Уважаемый(ая) ___________________________________________________________ (Ф.И.О. инвалида, ветерана) Вы поставлены на учет в министерстве социальной защиты населения Рязанской области для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ (наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия, услуги) Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано уведомление): - индивидуальная программа реабилитации N _____ от "___" _______ 20___ г. - заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "____" _________ 20___ г. - заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями N ________ от "___" _________ 20___ г. Ваш регистрационный номер по постановке на учет _________________________ от "___"_____________ 20____ г. Обращаем Ваше внимание, что в случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации Вам необходимо переоформить ее в установленном порядке и представить в ___________________________________ (наименование районного структурного подразделения) В противном случае Вы будете сняты с учета. О месте и времени получения ТСР Вы будете проинформированы дополнительно после заключения министерством государственных контрактов на поставку ТСР. Справки по телефону: ____________________________________________________ Ответственное лицо районного структурного подразделения министерства ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 7 к Административному регламенту министерства социальной защиты населения Рязанской области "Предоставление инвалидам услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)" МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030 Тел./факс: (4912) 21-61-63/76-21-38 E-mail: [email protected] ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001 НАПРАВЛЕНИЕ на получение услуги по ремонту технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия N ________ от "_____" __________ 20___ г. Гр. _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. инвалида, ветерана) Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС) _________________________________________________________________________ наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _________________________________________________________________________ серия __________ номер ________________ дата выдачи _____________________ выдан ___________________________________________________________________ Направляется в _________________________________________________________, (наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран (далее - Организация) расположенной по адресу: ________________________________________________ ________________________________________________________________________, для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия) Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N __________ от "____" __________ 20_____ г. Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду, ветерану выдано направление): - индивидуальная программа реабилитации "____" от "____" _______ 20___ г. - заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "___" __________ 20___ г. - заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями N ________ от "___" _________ 20___ г. Направление действительно до "____" ____________ 20___ г. Ответственное лицо районного структурного подразделения министерства ____________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством социальной защиты населения Рязанской области с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство социальной защиты населения Рязанской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в министерство социальной защиты населения Рязанской области для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями. ------------------------------------------------------------------------- Отрывной талон к направлению N ____ от "___" ________ 20___ г., выданному _________________________________________________________________________ (наименование районного структурного подразделения министерства социальной защиты населения Рязанской области) Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС) М.П. министерства социальной защиты населения Рязанской области Направление принято Организацией Направление сдано инвалидом, "_____"_________________ 20____ г. ветераном _____________________________________ (лицом, представляющим его интересы) __ "_____"_______________ 20____ г. (должность ответственного лица ____________________________________ Организации, принявшей направление) _ _____________________________________ (подпись инвалида, ветерана (лица, __ представляющего его интересы) (подпись) ____________________________________ _____________________________________ _ __ (расшифровка подписи) (расшифровка подписи) Реквизиты документа, на основании _____________________________________ которого лицо представляет интересы __ инвалида М.П. Организации ____________________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
