Постановление Администрации г. Рязани от 24.12.2015 № 5933

				Лист № __	Всего листов ___
3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации
		Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 221-ФЗ «О государственном кадастре недвижимости» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 31, ст. 4017; 2008, № 30,                 ст. 3597; 2009, № 52, ст. 6410; 2011, № 1, ст. 47; № 49, ст. 7061; № 50, ст. 7365; 2012, № 31, ст. 4322; 2013, № 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.)
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

Лист № __

Всего листов ___

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

«__» ______ ___ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

«__» ________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации:

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Лист № __

Всего листов ___

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

«__» ______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для Российского юридического лица):

ИНН (для Российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

«__» _________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

9

Примечание:

			Лист № __	Всего листов ___
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись		Дата
	_________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

Приложение № 3

к административному регламенту

Примерная форма согласия

на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт серия ____________ №___________ выдан:

____________________________________________________________________

(когда, кем)

не возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления в администрацию муниципального образования письменного обращения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие действует до даты отзыва (в случае направления отзыва).

Я подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"___"________________ 20__ г.          ________________ ____________________________________________________________________

                                                (личная подпись)              (расшифровка подписи)

Приложение № 4

к административному регламенту

Примерная форма разъяснения

субъекту персональных данных юридических

последствий отказа предоставить свои персональные данные

Мне, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные для предоставления муниципальной услуги «Присвоение и аннулирование адреса объекту адресации».

Ответственность за нарушение требований, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», мне разъяснена.

"___"____________20__ г.            ______________     ____________________________________________________________________

(личная подпись)                 (расшифровка подписи)

Приложение № 5

к административному регламенту

______________________________

______________________________

(Ф.И.О., адрес заявителя

(представителя) заявителя)

______________________________

(регистрационный номер

заявления о присвоении

объекту адресации адреса

или аннулировании его адреса)

Решение

об отказе в присвоении объекту адресации адреса

или аннулировании его адреса

от ___________                                                                                    № __________

____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации) сообщает, что ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер и дата выдачи документа,

____________________________________________________________________

подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица; полное наименование, ИНН, КПП (для российского юридического лица), страна, дата и номер регистрации (для иностранного юридического лица), почтовый адрес - для юридического лица)