|
Расширенный поиск
Постановление Коллегии администрации Орловской области от 02.11.2005 № 17210. Транспортировка в стационар пациентов для плановой госпитализации. 11. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации специалистов на дому при отсутствии медицинских (острое или обострение хронических заболеваний, ограничивающих двигательную активность) и социальных показаний (участники и инвалиды ВОВ и лица, приравненные к ним по льготам, инвалиды I группы, преклонный возраст с ограничением двигательной активности) к госпитализации или амбулаторному посещению пациентов. 12. Медицинское обеспечение спортивных, зрелищных, общественных мероприятий, оздоровительных, пионерских, трудовых лагерей. 13. Диагностика и лечение с использованием средств народной и традиционной медицины (гомеопатия, фитотерапия, диагностика по Фоллю, иридодиагностика). 14. Лечебная физкультура, массаж, водолечение и прочие немедикаментозные методы в качестве общеоздоровительных мероприятий. 15. Консультации по вопросам здорового образа жизни, профилактические и лечебные мероприятия по избавлению от вредных привычек. 16. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД и лечения сифилиса, ВИЧ - инфицированных). 17. Все виды медицинских освидетельствований и экспертиз, проводимых по личной инициативе граждан. 18. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных, видов заболеваний, социальных групп, которым специальными решениями органов государственного управления определены льготы по лекарственному обеспечению). 19. Все виды медицинской помощи, выполняемые по договорам с учреждениями, организациями, предприятиями, частными фирмами без ущерба объема медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования. 20. Бальзамирование трупов. 21. Транспортные услуги при госпитализации и выписке из стационара. 22. Предоставление условий повышенной комфортности. 23. Искусственная инсеминиация и экстракорпоральное оплодотворение. 24. Индивидуальный медицинский пост и другие сервисные услуги. Приложение N 10 к Территориальной программе гос.гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2006 год Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области I. Основные положения Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области (далее "Порядок") разработан на основании: - Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации; - Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; - Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 г. N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации; - Информационного письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О формировании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год"; - Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках Программ обязательного медицинского страхования, согласованной Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации, Правлением Пенсионного фонда Российской Федерации 23.09.2003г, рекомендованной письмом Пенсионного фонда Российской федерации от 13.11.2003 г. N ЮМ-24-25/11905. - Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"; - Закона Орловской области "О бюджете Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования"; - Постановления Коллегии администрации Орловской области "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области". Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам РФ, в медицинских учреждениях Орловской области, в соответствии с договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС в рамках территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области (далее - Территориальной программой ОМС). Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Орловской области, осуществляют страховые медицинские организации на основании договоров между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее Фонд) и страховой медицинской организацией (далее СМО), а также между СМО и медицинскими учреждениями (далее МУ) в соответствии с настоящим Порядком. Финансовые расчеты с территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам Орловской области за ее пределами в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской федерации осуществляются в соответствии с нормативными документами Федерального Фонда ОМС. Учет медицинской помощи, формирование необходимых учетных и отчетных документов осуществляется в соответствии с "Регламентом информационного взаимодействия между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области и Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС". Оплата медицинской помощи осуществляется с использованием: - групповых тарифов законченных случаев по уровням оказания медицинской помощи, по профилям коек, для взрослых, детей; - групповых тарифов одного койко-дня по уровням оказания медицинской помощи, по профилям коек, для взрослых, детей; - тарифов отдельных (сложных) медицинских услуг; - тарифов законченных случаев в однородных группах заболеваний (далее ОГЗ); - групповых тарифов одного посещения по уровням оказания медицинской помощи, по профильным специальностям, для взрослых, детей; - групповых тарифов одного посещения с выпиской рецептов (первичного, повторного) по уровням оказания медицинской помощи, по профильным специальностям, для взрослых, детей льготных категорий; - групповых тарифов одного посещения на дому по уровням оказания медицинской помощи, по профильным специальностям, для взрослых, детей; - групповых тарифов условной единицы трудоемкости (далее УЕТ) по уровням оказания медицинской помощи, для взрослых и детей. Групповые тарифы рассчитываются по группам МУ, по уровням оказания медицинской помощи, по видам медицинской помощи с учетом утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного (взрослого и ребенка) в стационаре (дневном стационаре) на профильных койках. Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Орловской области осуществляется межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги. Перечень групп МУ по уровням оказания медицинской помощи (услуг), средняя длительность пребывания 1-го больного (взрослого и ребенка) в стационаре (дневном стационаре) по профилям коек, перечень отдельных (сложных) медицинских услуг, перечень ОГЗ утверждаются управлением здравоохранения администрации Орловской области. Отдельные медицинские услуги, ОГЗ как способ учета и оплаты медицинской помощи применяются в качестве дополнения к групповым единицам учета. Оплата стационарной, стационарозамещающей, амбулаторно-поликлинической помощи производится в пределах утвержденных объемов в рамках Территориальной программы ОМС Орловской области. Превышение объемов стационарной медицинской помощи сверх объемов, утвержденных Территориальной программой ОМС, подлежит оплате после согласовании с управлением здравоохранения администрации Орловской области и Фондом, при обоснованности пребывания больных в стационаре, подтвержденной СМО и наличии средств на расчетном счете фонда, предусмотренных бюджетом на выполнение территориальной программы ОМС. II. Способы оплаты медицинской помощи и учетные единицы, используемые при формировании тарифов 2.1. Стационарная помощь Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах круглосуточного пребывания, производится по законченным случаям, законченным случаям в ОГЗ, отдельным (сложным) услугам, койко-дням. Групповой тариф законченного случая для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке от 60% и выше от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в стационаре на профильной койке. Групповой тариф одного койко-дня для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в круглосуточном стационаре на профильной койке ниже 60% от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в стационаре на профильной койке. Тариф отдельной (сложной) медицинской услуги и ОГЗ для взрослых или детей применяется по законченному случаю пребывания больного в стационаре круглосуточного пребывания на профильной койке. 2.2. Стационарозамещающая помощь Оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, производится по законченным случаям, отдельным (сложным) услугам, пациенто-дням. Групповой тариф законченного случая для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке от 60 % и выше от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в дневном стационаре на профильной койке. Групповой тариф одного пациенто-дня для взрослых или детей применяется при длительности пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке ниже 60 % от утвержденной средней длительности пребывания 1-го больного в дневном стационаре на профильной койке. Тариф отдельной (сложной) медицинской услуги для взрослых или детей применяется по законченному случаю пребывания больного в дневном стационаре на профильной койке. 2.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь и помощь на дому Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому производится по фактическому объему посещений в структуре законченных/незаконченных случаев обращения. Применяется групповой тариф одного посещения для взрослых и (или) детей по уровням оказания медицинской помощи, по профильным специальностям. 2.4. Амбулаторная стоматологическая помощь и помощь на дому Оплата медицинской помощи, оказанной в стоматологических поликлиниках (кабинетах) и на дому производится по фактическому объему медицинской помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Применяется групповой тариф УЕТ для взрослых и (или) детей, по уровням оказания медицинской помощи. III. Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по базовой программе ОМС, за счет средств ОМС, включает следующие статьи расходов в соответствии Федеральным законом от 15.08.1996 г. N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" (в редакции от 23.12.2004 г.): Подстатья 211 "Заработная плата"; Подстатья 213 "Начисления на оплату труда"; Статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" - расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, медицинского инструментария со сроком службы до 12 месяцев, реактивов и химикатов, стекла и химической посуды, продуктов питания и прочие лечебные расходы; Статья 310 "Увеличение стоимости основных средств" - расходы на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования; Подстатья 226 "Прочие услуги" - расходы учреждений по оплате договоров на оказание услуг: расходы по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории), расходы по оплате за организацию питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока). IV. Расчет групповых тарифов на медицинские услуги Групповые тарифы рассчитываются по уровням оказания медицинской помощи. ------------------------------T-----------------T-------------T-----------------T-------------T---------------------¬ ¦ Стационар круглосуточного ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ 4 уровень ¦ Формулы расчетов ¦ ¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ групповых тарифов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+---------------------+ ¦ ¦ Стационары ¦ ГБ, ЦРБ ¦ Прочие ¦ Сельские ¦ Тс ki= НФЗс ki * Дн ¦ ¦ ¦ областного ¦ ¦ больницы, кроме ¦ участковые ¦ ki ¦ ¦ ¦ подчинения ¦ ¦ СУБ ¦ больницы ¦ по профилям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ коек ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+---------------------+ ¦ Стационар дневного ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ ¦ Тсдпki=НФЗсдп ki * ¦ ¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дн ki ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+---------------------+ ¦ ¦ ГБ, ЦРБ ¦ Прочие ¦ Сельские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больницы, ¦ участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кроме СУБ ¦ больницы ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+---------------------+ ¦ Дневной стационар при ¦ Центральные ¦ Прочие ¦ Поликлинические ¦ ¦ Тдcki=НФЗдс ki * Дн ¦ ¦ поликлинике ¦ районные и ¦ районные и ¦ отделения ¦ ¦ ki ¦ ¦ ¦ городские ¦ городские ¦ участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ поликлиники ¦ больниц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (поликл. отд. ¦ (поликл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЦРБ) ¦ отд. РБ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ГБ) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+---------------------+ ¦ Амбулаторно-поликлинические ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ 4 уровень ¦ Тпki = НФЗ пki ¦ ¦ учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+---------------------+ ¦ ¦ поликлинические ¦ Центральные ¦ Прочие районные ¦ Сельские ¦ ¦ ¦ ¦ отделения ¦ районные и ¦ и городские ¦ врачебные ¦ ¦ ¦ ¦ областных ¦ городские ¦ поликлиники ¦ амбулатории ¦ ¦ ¦ ¦ больниц ¦ поликлиники ¦ (поликлин. ¦ и поликлин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (поликлин. ¦ отделения) ¦ отделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отделения) ¦ ¦ участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больниц ¦ ¦ L-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+---------------------- Тсki - тариф на законченный случай лечения в стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗсki - норматив финансовых затрат на один койко-день для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи, включающий затраты на параклинические услуги, услуги реанимационного отделения, оперблока; Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тсдп ki - тариф на законченный случай лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗсдпki - норматив финансовых затрат на один день лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тдс ki - тариф на законченный случай лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗдсki - норматив финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Дн ki - нормативная длительность лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тпki - тариф на посещение по i-той врачебной специальности k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗпki - норматив финансовых затрат на 1 посещение по по i-той врачебной специальности k-того уровня оказания медицинской помощи; В случаях выявления нетипичных для данной группы ЛПУ, для данных учреждений по согласованию с управлением здравоохранения в группах формируются подгруппы. 4.1. Расчет нормативов финансовых затрат (НФЗ) Основой для расчета групповых тарифов является определение нормативных финансовых затрат. Для формирования и расчета территориальных нормативов финансовых затрат необходимо осуществить: - отбор типичных медицинских организаций на основании штатных нормативов, нормативов оснащенности для каждого вида медицинской помощи и уровня оказания; - усреднение обоснованных плановых затрат на единицу объемов для каждого вида медицинской помощи в разрезе профилей коек (врачебных специальностей). Нормативы финансовых затрат определяются по профильным отделениям стационаров, врачебным специальностям амбулаторно-поликлинических учреждений для каждого уровня лечебно - профилактического учреждения. Расчет ведется на базе нескольких наиболее типичных для данного уровня оказания медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, представляющих все профили коек или врачебных специальностей для данного уровня оказания медицинской помощи. Данные нескольких лечебно-профилактических учреждений объединяются и усредняются при расчете каждой статьи, входящей в состав нормативных затрат. Нормативы финансовых затрат (НФЗ) рассчитываются на единицу учета и включают нормативные затраты профильного отделения (кабинета). Затраты параклинических подразделений, а по стационарной помощи и затраты реанимационно-анестезиологического отделения и оперблока. НФЗ определяются по формуле: НФЗ ki = Нз ki *(1+ Кпарак ki), где НЗ ki - нормативные затраты на единицу учета i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Кпарак ki - коэффициент, отражающий нормативные затраты параклинических подразделений при лечении по i-тому профилю в ЛПУ k-того уровня оказания медицинской помощи. 4.2. Расчет нормативных затрат профильных подразделений (НЗм) В общем виде нормативные затраты профильных подразделений (НЗ) определяются по формуле: НЗ = Зт + Нз + М + П + И + Н, где Зт - нормативные затраты на оплату труда; Нз - начисления на заработную плату М - фактические расходы на медикаменты; П - нормативные затраты на питание; И - нормативные затраты на мягкий инвентарь; Н - накладные затраты на содержание общеучрежденческих подразделений (косвенные затраты), которые относятся на каждое подразделение пропорционально учтенным прямым затратам. Определение размера оплаты труда основано на законах РФ и Постановлении Коллегии администрации Орловской области. Расчет затрат на оплату труда осуществляется по формуле: Зт = Зос * (1 + Кдоп) Раздельно считается основная (Зос) и дополнительная заработная плата (Здоп) основного персонала профильного отделения/кабинета. Основная заработная плата рассчитывается на основании нормативного документа: - тарификационных списков сотрудников лечебно-профилактического учреждения. Основным персоналом лечебных учреждений является: врачебный, средний и младший персонал. В качестве нормативного объемного показателя используется плановое количество койко-дней/врачебных посещений по всем профилям лечебно-профилактического учреждения определенного уровня, утвержденного Программой Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Орловской области. Дополнительная заработная плата включается в нормативные затраты через коэффициент Кдоп. Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного характера, которые нормируются утвержденными документами Правительства РФ, регламентирующими оплату отпусков работников бюджетной сферы, дежурств в вечернее и ночное время, работы в праздничные дни, дни выполнения государственных обязанностей и т.п. Кдоп определяется по лечебно-профилактическому учреждению в целом по отношению к основной заработной плате основного персонала лечебно-профилактического учреждения по формуле: Здоплпу Кдоп = -----------, где З оснлпу Здоплпу - дополнительная заработная плата персонала ЛПУ за год; Зоснлпу - основная заработная плата основного персонала ЛПУ за год. Основной персонал лечебно-профилактического учреждения - это основной персонал профильных подразделений, а также врачебный и средний персонал параклинических подразделений. (Коэффициент Кдоп по стационарам варьирует от 0,2 ло 0,28, по поликлиникам - от 0,09 до 0,12). 4.2.1. Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаются законодательством РФ в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала. 4.2.2. Расходы на медикаменты по профилям отделений (кабинетов) не поддаются нормированию, поэтому в расчетах нормативных затрат принимаются фактические расходы на медикаменты в расчете на один фактический койко-день/врачебное посещение. 4.2.3. Расходы на питание рассчитываются по нормативным суточным нормам питания, определенными приказами Минздрава СССР от 14.06.89 г. N 369 по взрослым стационарам, и от 10.03.86 г. N 333 по детским стационарам и родильным домам, а также от 5.08.03 г. N 303. Для расчета нормативных финансовых затрат применяется средние для данной территории цены на продукты, приобретаемые для питания больных. 4.2.4. Расчет нормативных затрат на мягкий инвентарь (И) производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем, утвержденным приказом МЗ СССР от 15.04.88 г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов и медико-санитарных частей, поликлиник и амбулаторий". Включение нормативных затрат на мягкий инвентарь в общие нормативные затраты производятся через коэффициент (Ки). Коэффициент (Ки) по профильным отделениям (кабинетам) рассчитывается по формуле: И Ки = -----------, где Зос И - сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь в профильном отделении (кабинете) за расчетный период; Зос - основная заработная плата персонала профильного отделения за этот же период. Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям стационара складывается из расчетов по двум нормативам: - норматив оснащения мягким инвентарем профильной койки Х количество коек; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Сумма нормативных затрат по профильным отделениям (кабинетам) поликлиники складываются из расчета по двум нормативам: - норматив оснащения врачебной должности Х количество врачебных должностей; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Для расчета нормативов оснащения мягким инвентарем применяются средние для данной территории цены на предметы мягкого инвентаря. 4.2.5. Расчет накладных расходов на содержание общеучрежденческих подразделений (Н). Накладные расходы (Н) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управления, обслуживания и другие расходы, которые включаются в тариф косвенным способом через коэффициент Кн: Н Кн = -----------, где Ро Н - расходы на оплату труда персонала подразделений, осуществляемых административно-хозяйственное управление лечебно-профилактического учреждения, а так же персонала подразделений, не относящихся к основным (стерилизационная, аптека, статистика, регистратура, приемное отделение, кухня, и т.п.), начисления на оплату труда этого персонала, расходы на медикаменты и мягкий инвентарь в этих подразделениях; Ро - расходы основных подразделений (профильных и параклинических) включают оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы Кн - рассчитывается в целом по ЛПУ. V. Определение затрат по видам расходов Затраты на оказание медицинских услуг в системе ОМС исчисляются учреждением в разрезе статей расходов и представляются в Фонд в виде сметы расходов и расчетов стоимости единицы услуги. Смета расходов составляется на бланках сметы расходов, утвержденных Министерством Финансов Российской Федерации в разрезе подразделений, входящих в состав учреждения здравоохранения. К смете расходов прилагаются следующие документы: копия штатного расписания лечебно-профилактического учреждения, копия тарификационной ведомости, расчеты по штатным нормативам и по каждой статье затрат, расчет стоимости услуг в соответствии с настоящим Порядком. Определение затрат по каждой статье расходов производится следующим образом. 5.1. Определение расходов на оплату труда персонала Для определения расходов на оплату труда в подразделениях учреждения здравоохранения рассчитывается раздельно основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала. Под основной заработной платой (Зосн), понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждения, исчисленным по действующим нормативам и документам МЗ СССР, МЗ РФ и Минздравсоцразвития РФ, согласно ЕТС и установленного разряда оплаты труда, а также повышение за работу в сельской местности, в опасных для здоровья и особо тяжелых условиях труда, доплаты за непрерывный стаж работы, за классность водителей в соответствии с законодательством РФ, нормативно-правовыми актами Орловской области. В состав дополнительной заработной платы (Зд) входят выплаты компенсационного характера: - за работу в ночное время, в праздничные и выходные дни; - расходы на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск работников; - за дежурство на дому в нерабочее время (врач-анестезиолог, врач-хирург, врач акушер-гинеколог, врач-педиатр, лаборант, рентген-лаборант, медсестра - анестезист, медсестра операционная); - оплата за дежурства без занятия штатных должностей в стационаре в вечернее и ночное время (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.04.97 г. N 2840/2367-97-32); - доплата до уровня муниципальных служащих главному врачу и его заместителю, исполняющему обязанности главного врача на период отпуска, повышения квалификации и болезни; - за экстренность работы; - на изменение стажа и повышение категории на период следующего года (0.05% от общей суммы средств на оплату труда); - компенсационные выплаты матерям на период отпуска по уходу за ребенком; - оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск); - оплата льготных часов подростков; - доплата за работу с интернами; - оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров; - оплата приглашенных консультантов; - оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы; - оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров. В расчетах не учитываются: премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений. Дополнительная заработная плата включается в затраты через коэффициент и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала. Начисления на заработную плату устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала. Плановый объем затрат на оплату труда (с начислениями на нее) учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов. Объем затрат на оплату труда согласовывается Межведомственной комиссией в пределах средств, утвержденных бюджетом Фонда на выполнение Территориальной программы ОМС гражданам РФ на территории Орловской области. 5.2. Определение расходов на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают в себя расходы, учитываемые по статье "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" на приобретение: - медикаментов, бактериологических препаратов и перевязочных средств, шовного материала, перчаток, масок, биопрепаратов; - сывороток, вакцин, витаминов, дезинфицирующих средств и т.п.; - пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов; - кислорода для медицинских целей и др.; - расходных материалов для стерилизации оборудования, термобумаги для медицинского оборудования (ЭКГ, УЗИ и т.д.), расходных материалов для проведения диагностической флюорографии; - крови для переливания; - мелкого медицинского инструментария (пинцетов, ланцетов, термометров, шприцев, иголок, систем для переливания крови и растворов, лабораторного стекла), а также инструментария, служащего менее года, независимо от стоимости; - расходных материалов для стоматологического лечения; а также оплата стоимости анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории). В целях полного ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса, в расчет расходов включаются технологически необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов, медико-экономических стандартов, нормативных документов: приказов Минздрава СССР "О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках" от 30.08.1991 г. N 245, "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" от 12.06.1984 г. N 670, Положение N 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета министров СССР "Расчетные нормы расхода на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях на одного больного в день" от 20.06.1988 г. N 764, инструкций по применению лекарственных препаратов и реактивов. Плановый объем затрат на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов. Межведомственная комиссия на основе действующих в предыдущем периоде денежных норм на медикаменты, перевязочные средства, и прочие лечебные расходы предусмотренной территориальной программой ОМС (на 1 койко-день, 1 посещение, 1 УЕТ) путем применения коэффициента возмещения затрат (на 1 койко-день) определяет новые денежные нормы расхода. Затем методом прямого счета определяется потребность лечебно-профилактического учреждения в медикаментах, перевязочных средствах и прочих лечебных расходах. 5.3. Определение расходов на питание Расчет расходов на питание больных в профильных отделениях стационаров осуществляется по установленным нормам на основе суточных продуктовых наборов по профилям коек в соответствии с приказами Минздрава СССР от 14.06.89 г. N 369 по взрослым стационарам, и от 10.03.86 г. N 333 по детским стационарам и родильным домам, а также от 5.08.03 г. N 303. Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его средней цены определяют затраты в расчете на один койко-день по профилю стационара. Расчет выполняется по формулам: в расчете на один койко-день: s i i _ ----- питр(к-д) = Цn * Н n.расх, p=1, q i=1 p где: питр (к-д) - стоимость продуктов питания в расчете на один койко-день; i Цn - цена продукта питания l - го наименования; i Н n.расх Р - натуральная норма расхода продукта питания l- го наименования на один койко-день, установленная для p-ой группы питания; q - количество групп питания; S - количество наименований продуктов питания. Плановый объем затрат на продукты питания учреждениями здравоохранения исчисляется и предоставляется в виде расчетов к смете расходов. При изменении размера средств ОМС, предусмотренных на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, исчисленная стоимость койко-дня по продуктам питания корректируется. Межведомственная комиссия на основании полученных плановых норм затрат и утвержденных объемных показателей согласовывает общую потребность лечебно-профилактического учреждения на продукты питания в системе ОМС. 5.4. Определение расходов на мягкий инвентарь Плановый расчет расходов на мягкий инвентарь и обмундирование осуществляется по нормативам его износа в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР от 15.09.88 г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и от 29.01.88 г. N 65 "О введении отраслевых норм бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а также норм санитарной одежды и санитарной обуви", приказом Министерства финансов РФ от 09.06.2001 г. N 44н "Об утверждении положения по бухгалтерскому учету "Учет материально-производственных запасов" ПБУ 5/01, цен, действующих на период расчета и средств, предусмотренных в территориальной программе ОМС населения Орловской области на эти цели и цен. Расчет расходов на мягкий инвентарь в стационарной и стационарозамещающей помощи производится по формуле: В расчете на один койко-день: МИНВ x МИA j минв(к-д) = ------------------ , КД j где: минв(к-д) - величина расходов на мягкий инвентарь в расчете на один койко-день. МИНВ j - общая плановая годовая потребность в расходах на приобретение мягкого инвентаря для j-того профильного стационарного отделения; МИA - коэффициент учета потребности общеучрежденческого, административно-управленческого и административно-хозяйственного персонала стационара в мягком инвентаре; КД - плановое количество койко-дней j-того профильного стационарного отделения. Расчет расходов на мягкий инвентарь по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется на основании вышеуказанных нормативных документов. Для расчета стоимости единицы стоматологической помощи плановые расходы на мягкий инвентарь делятся на общее плановое количество УЕТ по учреждению здравоохранения. Плановый объем затрат на мягкий инвентарь учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов. При изменении коэффициента возмещения затрат определяется объем затрат подлежащих к распределению. При изменении расхода средств на мягкий инвентарь, предусмотренного территориальной программой ОМС, Межведомственная комиссия на основе действующих в предыдущем периоде денежных норм на "Мягкий инвентарь и обмундирование" (на 1 койко-день, 1 посещение, 1 УЕТ) путем применения коэффициента возмещения затрат определяет новые денежные нормы расхода. Методом прямого счета определяется потребность ЛПУ в мягком инвентаре и обмундировании в системе ОМС. VI. Методика расчетов и оплаты медицинской помощи 6.1. Формирование тарифов стоимости медицинских услуг Основой для формирования финансовых нормативов является утвержденный бюджет Фонда в части расходов на оплату медицинских услуг, который распределяется по статьям затрат на осуществление Территориальной программы ОМС на территории Орловской области. Денежные нормы возмещения затрат рассчитываются путем умножения сумм расходов, исчисленных учреждениями здравоохранения на коэффициент возмещения затрат. Коэффициент возмещения затрат равен отношению согласованной Межведомственной комиссией по утвержденному бюджету Фонда суммы затрат к общей необходимой потребности в средствах, исчисленной учреждением здравоохранения в смете расходов по каждой статье затрат. Финансовые нормативы на заработную плату с начислениями на оплату труда, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь отдельных учреждений здравоохранения, входящие в состав тарифа определяются путем деления соответствующих денежных норм затрат по каждой службе на предельный объем медицинских услуг (на количество койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ в стоматологии). 6.2 Расчет тарифов на отдельные (сложные) медицинские услуги. Формула расчетов тарифа на отдельную (сложную) медицинскую услугу, представлена формулой: Т = Зт + Нз + М + И + Н, где Т - тариф на медицинскую услугу; Зт - нормативные затраты на заработную плату основного персонала; Нз - начисления на оплату труда основного персонала; М - обоснованные затраты на медикаменты и расходные материалы, используемые при оказании медицинской услуги; И - нормативные затраты на мягкий инвентарь; Н - накладные затраты. 6.3 Расчет тарифов на законченный случай лечения по однородным группам заболеваний (ОГЗ) Основой для расчета тарифов на законченный случай стационарного лечения в однородной группе заболеваний (ОГЗ) является расчет тарифов на отдельные медицинские услуги и расчет тарифов на один койко-день по профильным отделениям стационара. VI. Контроль объемов медицинской помощи и экспертиза ее качества. Контроль объемов медицинской помощи и экспертиза ее качества осуществляется в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества, принятым на территории Орловской области. Приложение N 11 к Территориальной программе гос.гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2006 год Рекомендуемые предельные объемы медицинской помощи, предоставляемые населению Орловской области в рамках территориальной программы ОМС на 2006 год. ----------------------------T---------------------------------------------------------------------¬ ¦ ¦ Виды помощи ¦ ¦ +-------------------T---------------------T---------------------------+ ¦ Муниципальные образования ¦ Стационарная ¦Стационаро-замещающая¦Амбулаторно-поликлиническая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ койко-дни ¦ дни лечения ¦ посещения ¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Областные учреждения ¦ 572 525¦ 13 000¦ 196 000¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Болховский р-он ¦ 33 638¦ 5 796¦ 111 388¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Верховский р-он ¦ 35 371¦ 3 832¦ 116 401¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Глазуновский р-он ¦ 24 806¦ 3 257¦ 81 870¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Дмитровский р-он ¦ 26 087¦ 3 066¦ 85 769¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Должанский р-он ¦ 21 840¦ 2 347¦ 77 415¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Залегощенский р-он ¦ 29 409¦ 2 826¦ 97 465¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Знаменский р-он ¦ 10 522¦ 1 027¦ 35 087¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Колпнянский р-он ¦ 31 235¦ 3 449¦ 103 034¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Краснозореский р-он ¦ 14 144¦ 930¦ 46 783¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Корсаковский р-он ¦ 9 178¦ 746¦ 30 632¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Кромской р-он ¦ 40 975¦ 3 449¦ 134 223¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Ливенский р-он ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦г. Ливны ¦ 145 767¦ 25 052¦ 480 640¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Мценский р-он ¦ ¦ 1 581¦ ¦ +---------------------------+ +---------------------+ ¦ ¦г. Мценск ¦ 113 525¦ 22 515¦ 374 821¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Малоархангельский р-он ¦ 22 604¦ 1 868¦ 74 630¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Урицкий р-он ¦ 32 000¦ 4 646¦ 111 388¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Новодеревеньковский р-он ¦ 22 367¦ 2 251¦ 74 073¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Новосильский р-он ¦ 17 315¦ 1 868¦ 57 365¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Орловский р-он*** ¦ 46 700¦ 624¦ 367 024¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Покровский р-он ¦ 29 568¦ 2 203¦ 98 022¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Свердловский р-он ¦ 30 441¦ 3 018¦ 100 249¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Сосковский р-он ¦ 13 500¦ 1 015¦ 44 555¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Троснянский р-он ¦ 20 530¦ 1 240¦ 68 504¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Хотынецкий р-он ¦ 19 989¦ 2 012¦ 66 276¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Шаблыкинский р-он ¦ 15 502¦ 1 820¦ 51 239¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦Итого: ¦ 807 013¦ 102 438¦ 2 888 853¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦г. Орел** ¦ 461 310¦ 158 692¦ 2 540 876¦ +---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------+ ¦ВСЕГО: ¦ 1 840 848¦ 274 130¦ 5 625 730¦ L---------------------------+-------------------+---------------------+---------------------------- * амбулаторно-поликлиническая помощь, включая стоматологическую ** с учетом оказания стоматологической медицинской помощи населению Заводского района г. Орла в областной стоматологической поликлинике. *** с учетом оказания стоматологической медицинской помощи населению Орловского района в областной стоматологической поликлинике. Приложение N 2 к постановлению Коллегии администрации Орловской области от 2 ноября 2005 г. N 172 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Федерального закона от 23.12.2003 г. N 185-ФЗ), Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в ред. приказа ФОМС от 24.11.2004 г. N 74); в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан. 1.2. Правила регулируют отношения и устанавливают единые требования к участникам системы обязательного медицинского страхования на территории Орловской области. 1.3. Гражданам РФ на территории Орловской области гарантируются равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС), являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004)) на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской и лекарственной помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. 1.4.1. Застрахованными в системе ОМС Орловской области являются: - неработающие граждане, зарегистрированные по месту жительства на территории Орловской области - жители Орловской области, работающие в организациях, зарегистрированных на территории Орловской области в качестве плательщиков налогов, подлежащих зачислению в фонды ОМС; - граждане, зарегистрированные по месту проживания за пределами Орловской области и работающие в организациях, зарегистрированных в качестве плательщиков налогов, подлежащих зачислению в фонды ОМС на территории Орловской области, и имеющие страховой полис обязательного медицинского страхования. 1.4.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании населения области являются: - для неработающего населения - органы исполнительной власти Орловской области. - для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС. 1.4.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, настоящими Правилами, на основании лицензии, на право ведения обязательного медицинского страхования на территории Орловской области, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. На период отсутствия на территории Орловской области страховых медицинских организаций, функции страховщика возлагаются на филиалы Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования. 1.4.4. Медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, являются лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских институтов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующую государственную лицензию на осуществление медицинской деятельности. 1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Орловской области обеспечивает Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) создан для аккумулирования финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов для его проведения. Для обеспечения стабильного финансирования системы ОМС Фонд создает нормированный страховой запас. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. N 4543-1. 2.2. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти Орловской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующем бюджете. Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы ОМС. 2.3. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию. 2.4. Страхователи обязаны зарегистрироваться в Фонде (его филиалах) в порядке, определенном постановлением Правительства РФ от 15.09.2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" и уплачивать страховые взносы и налоги, подлежащие зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в порядке, определенном действующим законодательством РФ. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан разрабатываются на основании Типовых договоров, утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (приложения N 1, 2 к настоящим Правилам). 3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. 3.5. Страхователь обязан: - заключить договор ОМС со страховщиком; - предоставлять страховщику информацию о застрахованных гражданах, согласно заключенного договора ОМС, ежемесячно информировать страховщика о возникших изменениях в составе застрахованных; - возвращать страховщику недействительные полисы обязательного медицинского страхования лиц, в отношении которых страхователем был заключен договор ОМС: при увольнении, смене места жительства, изменении паспортных данных, в случае смерти; - принимать меры в пределах своей компетенции по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; 3.6. Страхователь имеет право на: - участие во всех видах медицинского страхования; - осуществление контроля за выполнением условий договора ОМС; - предъявление иска страховщику и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение, причиненного по их вине ущерба, в объеме и в порядке, установленном законодательством РФ. 3.7. Страховщик обязан: - осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; - выдавать застрахованным страховые медицинские полисы на условиях определенных договором ОМС и данными Правилами; - защищать права застрахованных. 3.8. Страховщик имеет право: - взыскивать расходы по оказанию медицинских услуг при причинении вреда здоровью застрахованного в результате противоправных действий юридических или физических лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - требовать возмещения убытков, причиненных в результате представления недостоверных данных о численности и составе застрахованных. 4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании Договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, разработанного на основании Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и (в ред. приказа ФОМС от 24.11.2004 г. N 74), который регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации (приложение N 3 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия, утверждаемому Коллегией администрации области. Фонд доводит дифференцированные подушевые нормативы до сведения страховых медицинских организаций в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. 4.2. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключение договора при наличии у последней: - заключенных договоров ОМС неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме; - заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств. 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.). Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке. Субвенция предоставляется при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств сформированных резервов, предусмотренных на цели ОМС, в том числе, доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС. Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС. При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховщик возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает неустойку в размере средств субвенции, использованных не по назначению. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе доходами от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду. Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. 4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Орловской области о неисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий. 4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС. 4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Страховые медицинские организации создают резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда, который устанавливает порядок и условия образования указанного резерва и его норматив. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховщика в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.12. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования. Включая контроль за выполнением страховщиками и медицинскими учреждениями их обязательств по организации и предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, по которому страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств. Форма договора утверждается постановлением Коллегии администрации Орловской области на основании Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и (в ред. приказа ФОМС от 24.11.2004 г. N 74). 4.14.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 4.15. Страховые медицинские организации осуществляют создание и сопровождение электронного персонифицированного регистра застрахованных по ОМС. 4.16. Фонд для выполнения задач, возложенных на него законодательством РФ, формирует единую региональную информационную базу данных о застрахованных по ОМС в соответствии с Регламентом обмена электронными базами данных Регистра застрахованного населения между СМО и Фондом. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 4 к настоящим Правилам). Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении указанного договора. 5.2. В целях организации контроля за расходования средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке. 5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. 5.9. Медицинские учреждения размещают в удобном для обозрения месте информацию для застрахованных, содержащую: - Территориальную программу ОМС; - извлечения из настоящих Правил; - права граждан при оказании медико-социальной помощи; - сведения о местонахождении и телефоны страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранения, Фонда. 5.10. Медицинское учреждение по запросу страховой медицинской организации или Фонда предоставляет: - сведения об использовании средств ОМС; - талоны амбулаторного пациента, карты выбывших из стационаров, а так же медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса ОМС, утверждаемой Фондом. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан страхователь обязан получить у них выданные страховые медицинские полисы. 6.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. 7. Взаимоотношения ОТФОМС и медицинских учреждений по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам за пределами территории страхования 7.1. Гражданам РФ в системе обязательного медицинского страхования гарантируется право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами территории страхования. 7.2. Финансовым взаиморасчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования подлежит указанная медицинская помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленным порядком. 7.3. Медицинское учреждение, входящее в систему ОМС ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, формирует реестры и сводный реестр пролеченных иногородних больных и направляет их в филиал Фонда на бумажных и электронных носителях. Филиал Фонда производит первичную медико-экономическую экспертизу реестров и направляет их в Фонд в режиме утвержденного графика подачи отчетов. Фонд формирует счета и сводные реестры по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Орловской области гражданам, застрахованным на другой территории, не позднее следующего квартала от даты окончания оказания медицинской помощи и направляет их в ТФОМС других территорий. По требованию ТФОМС других территорий, специалисты Фонда проводят экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу в течении 3 месяцев с момента получения мотивированного отказа. 7.4. При получении средств от других территорий за пролеченных иногородних больных на территории Орловской области Фонд перечисляет их медицинскому учреждению, оказавшему медицинскую помощь в течении 15 дней с момента их поступления на счет Фонда. В случае несвоевременного перечисления средств, Фонд выплачивает медицинскому учреждению пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки. 7.5. Счета и реестры за лечение жителей области, застрахованных на территории Орловской области и пролечившихся в других территориях, поступают в Фонд на бумажных и электронных носителях. Фонд производит обработку счетов и реестров на основании сводного регистра застрахованных и медико-экономическую экспертизу реестров в течение 30 календарных дней от даты получения счетов и реестров на бумажном носителе. 7.6. Фонд производит перечисление денежных средств другим территориям по принятым к оплате счетам. 7.7. Страховщик возмещает Фонду затраты на лечение застрахованных в течение 15 дней с момента получения счета-возмещения от Фонда и реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным СМО гражданам за пределами территории страхования. В случае несвоевременного перечисления средств, Страховщик выплачивает Фонду пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Орловской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН _________________________________ "___" ____________ 20__г. (наименование населенного пункта) _________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N __ от "__" ________ 20__ г. в лице ______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________________ (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем "Страховщик", с одной Стороны, и ______________________________________________________________________ (наименование предприятия) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) именуемого в дальнейшем "Страхователь", с другой Стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление лицам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и условиями настоящего договора. 4. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора, либо со дня представления списков поступивших на работу вновь. В случае заключения и перерегистрации договора со Страхователем с численностью работников более 200 человек срок выдачи полисов составляет 10 дней. 5. Страхователь обязан: - уплачивать налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, в соответствии с действующим налоговым законодательством РФ; - зарегистрироваться в Фонде (его филиалах) в порядке, определенном постановлением Правительства РФ от 15.09.2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании"; - в момент заключения договора предоставить Страховщику списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, номера и серии паспорта, регистрации по месту жительства в электронном виде и на бумажных носителях. - предоставлять Страховщику на бумажных носителях и (или) в электронном виде) списки уволенных и вновь принятых работников течение 5 дней с момента приема/увольнения; - проводить два раза в год сверку списочного состава работников с базой данных застрахованных Страховщика. - возвращать Страховщику недействительные полисы обязательного медицинского страхования лиц, в отношении которых Страхователем был заключен Договор ОМС: при увольнении, смене места жительства, изменении паспортных данных, в случае смерти; - принимать меры в пределах своей компетенции по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. 6. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ______ человек. II. Срок действия договора 7. Договор страхования заключается на срок до "____" __________ 200_ г., и вступает в силу с момента его подписания Сторонами. 8. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 9. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации страхователя; - прекращения срока действия (изъятия) лицензии на обязательное медицинское страхование у страховщика; - ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным 10. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 11. При утрате страхователем или страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. III. Ответственность Сторон 12. За несвоевременное или неполное перечисление налогов в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, Страхователь несет ответственность в соответствии с Налоговым Кодексом Российской Федерации. 13. В случаях предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества Страхователь предъявляет иск Страховщику и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба в объеме и в порядке, установленном законодательством РФ. 14. Страхователь несет ответственность за достоверность сведений, внесенных в списки застрахованных и за своевременность предоставления сведений о выбывших застрахованных. В случае включения в списки застрахованных лиц, не имеющих право на обязательное медицинское страхование на территории Орловской области, а также несвоевременной подачи Страховщику сведений о выбывших застрахованных Страхователь возмещает Страховщику расходы, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц, в порядке установленном действующим законодательством РФ. IV. Дополнительные условия 15. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 16. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана принять меры к возврату выданного ему полиса и передаче его Страховщику в согласованные сроки. 17. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) для застрахованных лиц по доверенности предприятия. 18. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 19. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. V. Юридические адреса Сторон Страховщик: _________________________________________________________________ М.П. Страхователь: _________________________________________________________________ М.П. Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН _________________________________ "___" ________ 200__ г. (наименование населенного пункта) ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N __ от "__" _______ 20 __ г. в лице ______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) именуемая в дальнейшем "Страховщик", с одной стороны, и ______________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ____________________________________________ (приказа, положения, устава) именуемый в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: I. Предмет договора и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление лицам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и условиями настоящего договора. 4. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора, либо со дня предоставления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 5. Страхователь обязан: - зарегистрироваться в Орловском территориальном фонде ОМС как плательщик страховых взносов на ОМС неработающего населения в соответствии с п.11 Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлением Правительства РФ от 15.09.2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании"; - уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Законом РФ от 05.08.2000 г. N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса РФ и внесении изменений в некоторые законодательные акты РФ о налогах", Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93 г., и Инструкцией о порядке уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в фонды ОМС; - в момент заключения договора предоставить Страховщику списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, регистрации по месту жительства, серии и номера паспорта (детям - свидетельства о рождении), социального статуса (неработающий пенсионер по старости, пенсионер на льготных условиях, инвалиды труда, инвалиды детства, зарегистрированные безработные, дети до 18 лет и прочие) в электронном виде и на бумажных носителях; - ежемесячно информировать Страховщика о возникших изменениях в составе застрахованных в электронном виде и на бумажных носителях; - возвращать Страховщику недействительные полисы обязательного медицинского страхования лиц, в отношении которых Страхователем был заключен Договор ОМС: при смене места жительства, изменении паспортных данных, в случае смерти; - принимать меры в пределах своей компетенции по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. 6. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _______ человек (предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами). II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 7. Размер страхового взноса за каждого застрахованного составляет _____ руб. в год. 8. Страховые взносы уплачиваются областным Управлением финансов и налоговой политики в централизованном порядке ежемесячно в размерах не менее 1/3 квартальной суммы, предусмотренной на эти цели в бюджете, не позднее 25 числа текущего месяца перечислением (платежным поручением) на бюджетный счет Орловского ТФОМС 40202810500000310284 в ГРКЦ ГУ ЦБ РФ по г. Орлу и Орловской области, ИНН 57520006960, БИК 045402001. 9. Страхователь обязуется принимать меры к тому, чтобы финансирование страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения производилось на уровне защищенных статей расходов бюджета. III. Срок действия договора 10. Договор страхования заключается на срок до "__"______ 20__г., и вступает в силу с момента его подписания. 11. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора: - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 12. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 13. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. IV. Ответственность Сторон 14. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в фонды обязательного медицинского страхования. 15. В случаях предоставления застрахованным медицинской помощи не надлежащего объема и качества Страхователь предъявляет иск Страховщику и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба в объеме и в порядке, установленном законодательством РФ. V. Дополнительные условия 16. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо изменения застрахованным лицом регистрации по месту жительства. 17. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 18. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 19. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. VI. Юридические адреса сторон Страховщик: _________________________________________________________________ М.П. Страхователь: _________________________________________________________________ М.П. Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области ДОГОВОР N ________ территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией г. Орел "__" __________ 200__ г. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора Штельмаха Леонида Георгиевича, действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС, и _____________________________ _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N ___________ от __________________, выданной ________________________ _____________________________________________________________________, и приложения к лицензии N ___________ от _____________________, в лице _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан РФ на территории Орловской области, утвержденными Коллегией администрации Орловской области (далее - Правила), заключили настоящий Договор о нижеследующем: I. Предмет Договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора и предоставлять Фонду отчет о расходовании средств, полученных в соответствии с настоящим Договором. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, по состоянию на 1 число месяца, предшествующего финансируемому, внесенных в базу данных, с учетом половозрастных коэффициентов, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам при наличии финансовых средств у Фонда. Авансовый платеж составляет не менее 75% средств, исчисленных по подушевому нормативу, и перечисляется с 1 по 20 число финансируемого месяца по мере поступления средств на расчетный счет Фонда. При наличии средств на расчетном счете Фонда, первая часть авансового платежа, исчисленного на основании численности застрахованных и подушевого норматива, перечисляется в размере не менее 40%. Окончательный расчет производится в срок до 25 числа месяца, следующего за финансируемым. В случае если последний день срока перечисления авансового платежа попадает на нерабочий день, днем окончания срока перечисления авансового платежа считается ближайший предшествующий ему рабочий день. При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фонда средств единого социального налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, единого налога взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и страховых взносов на ОМС неработающего населения, Фонд сообщает Страховщику об изменении сроков авансов и (или) окончательного расчета. 3. Фонд обязуется в пределах выделенных средств перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр) и страхового взноса на одного застрахованного в размере, определенном соответствующим федеральным нормативным актом. Финансирование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан осуществляется за счет средств федерального бюджета в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, направляемых в Фонд в виде субвенций Федерального фонда ОМС. 4. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена Страховщиком на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела. 5. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС и в течение 3 дней доводит их до сведения Страховщика. 6. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации. 7. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (дополнения и/или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяца, предшествующего месяцу введения новых тарифов. 8. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика в системе ОМС, в течение 5 дней с момента их получения или утверждения Фондом. 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил ОМС и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов РФ и Орловской области. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС. Сроки оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощи, оказанной медицинской организацией, определяются в договорах, заключаемых между ними. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (далее - Перечень лекарственных средств). Средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, полученные Страховщиком от Фонда используются на оплату фактически отпущенных лекарственных средств. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Сентябрь
|
