|
Расширенный поиск
Постановление Коллегии администрации Орловской области от 25.01.2005 № 84.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Страховые медицинские организации создают резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда, который устанавливает порядок и условия образования указанного резерва и его норматив. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховщика в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.12. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования. Включая контроль за выполнением страховщиками и медицинскими учреждениями их обязательств по организации и предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора по которому страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств. Форма договора утверждается постановлением Коллегии администрации Орловской области на основании Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС от 24.10.2004 г. N 74. 4.14.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 4.15. Страховые медицинские организации осуществляют создание и сопровождение электронного персонифицированного регистра застрахованных. 4.16. Фонд для выполнения задач, возложенных на него законодательством РФ, формирует единую региональную информационную базу данных о застрахованных. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложения NN 2, 3 к настоящим Правилам). Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении указанного договора. 5.2. В целях организации контроля за расходования средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию. 5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке. 5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной - поликлинической помощи. 5.9. Страховая медицинская организация обеспечивает: - составление и ведение электронного регистра застрахованных, прикрепленных для обслуживания к данному ЛПУ и ежемесячно его обновлять; - внедрение автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь (медицинской услуги), компьютерной системы документооборота согласованной с Фондом; 5.10. Медицинские учреждения размещают в удобном для обозрения месте информацию для застрахованных, содержащую: - Территориальную программу ОМС; - извлечения из настоящих Правил; - права граждан при оказании медико-социальной помощи; - сведения о местонахождении и телефоны страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранения, Фонда. 5.11. Медицинское учреждение по запросу страховой медицинской организации или Фонда предоставляет: - сведения об использовании средств ОМС; - талоны амбулаторного пациента, карты выбывших из стационаров, а так же медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса ОМС, утверждаемой Фондом. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. 7. Взаимоотношения ОТФОМС и медицинских учреждений по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам за пределами территории страхования 7.1. Жителям Орловской области в системе обязательного медицинского страхования гарантируется право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами территории страхования. 7.2. Финансовым взаиморасчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования подлежит указанная медицинская помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным Порядком. 7.3. Медицинское учреждение, входящее в систему ОМС ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, формирует реестры и сводный реестр пролеченных иногородних больных и направляет их в филиал Фонда на бумажных и электронных носителях. Филиал Фонда производит первичную медико-экономическую экспертизу реестров и направляет их в Фонд в режиме утвержденного графика подачи отчетов. Фонд формирует счета и сводные реестры по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Орловской области гражданам, застрахованным на другой территории не позднее следующего квартала от даты окончания оказания медицинской помощи и направляет их в ТФОМС других территорий. По требованию ТФОМС других территорий, специалисты Фонда проводят экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу в течении 3 месяцев с момента получения мотивированного отказа. 7.4. При получении средств от других территорий за пролеченных иногородних больных на территории Орловской области Фонд перечисляет их медицинскому учреждению, оказавшему медицинскую помощь в течении 15 дней с момента их поступления на счет Фонда. В случае несвоевременного перечисления средств, Фонд выплачивает медицинскому учреждению пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки. 7.5. Счета и реестры за лечение жителей области, застрахованных на территории Орловской области и пролечившихся в других территориях поступают в Фонд на бумажных и электронных носителях. Фонд производит обработку счетов и реестров на основании сводного регистра застрахованных и медико-экономическую экспертизу реестров в течение 30 календарных дней от даты получения счетов и реестров на бумажном носителе. 7.6. Фонд производит перечисление денежных средств другим территориям по принятым к оплате счетам. 7.7. Страховщик возмещает Фонду затраты на лечение застрахованных в течение 15 дней с момента получения счета-возмещения от Фонда. В случае несвоевременного перечисления средств, Страховщик выплачивает Фонду пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области ДОГОВОР N ________ территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией г. Орел "__" __________ 200__ г. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора Штельмаха Леонида Георгиевича, действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС, и _____________________________ _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N __________________ от ____ _________________ ____________, выданной _____________________________________________________________________, и приложения к лицензии N ___________ от _____________________, в лице _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан РФ на территории Орловской области, утвержденными Коллегией администрации Орловской области (далее - Правила), заключили настоящий Договор о нижеследующем: I. Предмет Договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора и предоставлять Фонду отчет о расходовании средств, полученных в соответствии с настоящим Договором. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области (далее - Территориальная программа ОМС), включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, с учетом половозрастных коэффициентов, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам при наличии финансовых средств у Фонда. Авансовый платеж составляет не менее 75% и не более 90% исчисленных финансовых средств и перечисляется не более 4-х раз в месяц с 1 по 20 число финансируемого месяца. Первая часть авансового платежа перечисляется в размере не менее 40% страхового платежа на основании численности застрахованных граждан, представленной Страховщиком за предыдущий месяц. Окончательный расчет производится в срок до 25 числа месяца, следующего за финансируемым. В случае если последний день срока перечисления авансового платежа попадает на нерабочий день, днем окончания срока перечисления авансового платежа считается ближайший предшествующий ему рабочий день. При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фонда средств единого социального налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, единого налога взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и страховых взносов на ОМС неработающего населения, Фонд сообщает Страховщику об изменении сроков авансов и (или) окончательного расчета. 3. Фонд обязуется в пределах выделенных средств перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр) и страхового взноса на одного застрахованного в размере, определенном соответствующим федеральным нормативным актом. Финансирование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан осуществляется за счет средств федерального бюджета в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, направляемых в Фонд в виде субвенций Федерального фонда ОМС. 4. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена Страховщиком на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела. 5. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС и в течение 3 дней доводит их до сведения Страховщика. 6. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации. 7. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (дополнения и/или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяца, предшествующего месяцу введения новых тарифов. 8. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика в системе ОМС, в течение 5 дней с момента их получения или утверждения Фондом. 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил ОМС и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов РФ и Орловской области. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС. Сроки оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощи, оказанной медицинской организацией, определяются в договорах, заключаемых между ними. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (далее - Перечень лекарственных средств). Средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, полученные Страховщиком от Фонда используются на оплату фактически отпущенных лекарственных средств. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: 11.1. Средства на оплату медицинской помощи. 11.2. Средства на оплату необходимых лекарственных средств. 11.3. Резерв оплаты медицинских услуг, формируемый для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС, источниками формирования которого являются: - остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде; - ___ % доходов, полученных от использования временно свободных средств; - суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий; - 10 % средств оставшихся у Страховщика после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. 11.4. Запасной резерв на финансирование Территориальной программы ОМС, формирующийся при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинскими учреждениями счетов, для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, источником формирования которого является: - ___ % средств, полученных от Фонда на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию граждан; - ___ % доходов, полученных от использования временно свободных средств. Сумма средств запасного резерва не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС, рассчитанный как средняя величина за предыдущий отчетный период. 11.5. Средства на ведение дела, источниками формирования которых являются: - ___ % средств, полученных от Фонда на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию граждан; - средства, формируемые из средств, полученных от Фонда на осуществление деятельности по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, размер которых определяется дополнительным соглашением Сторон на основании соответствующего федерального нормативного акта; - 10 % доходов, полученных от использования временно свободных средств; - 20 % средств оставшихся у Страховщика после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. 11.6. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС, формируемый для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями, источниками формирования которого являются: - ____% средств, полученных от Фонда; - ____% доходов, полученных от использования временно свободных средств; - 70 % средств оставшихся у Страховщика после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи. Сумма средств резерва финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанный как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями. Страховщик обязуется оперативно расходовать средства резерва финансирования предупредительных мероприятий таким образом, чтобы по состоянию на конец действия настоящего договора (конец календарного года) сумма резерва составляла не более + величины данного резерва. Страховые медицинские организации создают резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда, который устанавливает порядок и условия образования указанного резерва и его норматив. При отсутствии резерва финансирования предупредительных мероприятий предусмотренные для его формирования отчисления направляются на формирование резерва оплаты медицинских услуг. 11.7. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата. 12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора. 13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик осуществляет создание и сопровождение электронного регистра застрахованных по ОМС и реестров оказанных медицинских услуг, и предоставление их Фонду в электронном виде по утвержденным Фондом регламентам информационного обмена. 14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам. Фонд и Страховщик осуществляют ежемесячную сверку регистра застрахованных с оформлением акта-сверки в разрезе социального статуса застрахованных по утвержденной Фондом форме. 15. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования. 16. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области. 17. Страховщик осуществляет контроль соответствия назначенных и отпущенных необходимых лекарственных средств гражданам и представляет результаты экспертизы в Фонд. 18. Страховщик ведет раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению необходимыми лекарственными средствами и средств по Территориальной программе ОМС. 19. Страховщик предоставляет Фонду в установленные сроки по электронной почте (или на магнитных носителях) и бумажных носителях формы финансовой и статистической отчетности, утвержденные Фондом и ФОМС. 20. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению. 21. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования граждан и/или Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, медицинских услуг по ОМС не позднее 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора. 22. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. II. Ответственность сторон 23. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 24. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5, 6), Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме однократного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки соответствующего документа. 25. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил ОМС в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам, и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере средств, использованных не по назначению. 26. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере объема перерасходованных финансовых средств. 27. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 19 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме однократного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки каждого документа. 28. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. Срок действия Договора и порядок его прекращения 29. Срок действия настоящего Договора с 01.01.2005 г. до момента подведения итогов квалификационного отбора страховых медицинских организаций на право принимать участие в организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. 30. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным. 31. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 32. В случае прекращения действия Договора Страховщик в течение 10 дней возвращает Фонду все денежные средства, перечисленные Фондом, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед фармацевтической организацией. IV. Прочие условия 33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 34. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. Юридические адреса сторон Страховщик: Фонд: ________________________________ __________________________________ М.П. М.П. "__" _______ 200_ г. "__" ________ 200_ г. Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области ДОГОВОР на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан (с ЛПУ работающим в системе ОМС) г. Орел "___" ___________ 200__ г. ________________________________________________________________, (наименование СМО) именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N _______________ от "___" ___________ _____ г., в лице _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании _______________________________, с одной стороны, и медицинское учреждение ______________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения) действующее на основании лицензии серия ___________ N ___________________ от "___" ___________ 200__ г., в лице главного врача ________________________________________________________________ (Ф.И.О.) действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи) гражданам, застрахованным в системе ОМС на условиях и в объеме Территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области, а также лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области и ее оплата Страховщиком. 2. Обязательства сторон и порядок расчетов 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС и производить выписку рецептов на необходимые лекарственные средства застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении в соответствии с Перечнем лекарственных средств, в порядке и на условиях, предусмотренными Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и Методическими рекомендациями по лекарственному обеспечению граждан при обязательном медицинском страховании и другими нормативными правовыми актами. 2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую и лекарственную помощь в соответствии с медицинскими показаниями и протоколами ведения больных. 2.1.3. Производить выписку рецептов лекарственных средств застрахованным, включая выписку рецептов застрахованным гражданам, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 2.1.4. Оформлять назначение застрахованному лекарственных средств, не включенных в Перечень лекарственных средств, решением Клинико-экспертной комиссии по согласованию со Страховщиком. 2.1.5. Обеспечить учет и хранение рецептурных бланков (в том числе рецептурных бланков, дающих право на получение лекарственных средств бесплатно (льготные рецепты)) в соответствии с порядком, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 2.1.6. Информировать застрахованных о дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также о ближайшем месте отпуска (аптека, аптечный киоск) назначенных лекарственных средств 2.1.7. В трехдневный срок в письменном виде поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором. 2.1.8. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицинской помощи по видам, объемам и стоимости и по иным параметрам, определяемым Правительством Российской Федерации: - формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными Федеральным Фондом ОМС и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно, в срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным; - вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи, назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов осуществляется в электронном виде в соответствии с требованиями, установленными Федеральным фондом ОМС. 2.1.9. Вести учет и формировать отчетность по реализации ОМС и дополнительного лекарственного обеспечения в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службой государственной статистики, Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 2.1.10. При невозможности Учреждения выполнить требования п. 2.1.1. настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации. 2.1.11. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи, а также лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан; данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептах; первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской и лекарственной помощи застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации. 2.1.12. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов. 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов (Приложение Договору) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории субъекта Российской Федерации. 2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% от среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца. 2.2.3. Размер авансирования может быть уменьшен относительно указанного в п. 2.2.2. в случае уменьшения размера страхового платежа, полученного Страховщиком от территориального фонда ОМС. Перечислять Учреждению аванс до ___ числа каждого месяца и производить окончательный расчет не позднее ___ числа месяца, следующего за отчетным по представленным Учреждением счетам-фактурам и электронным базам данных за оказанную застрахованным медицинскую помощь в переделах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской и лекарственной помощи застрахованным гражданам. 2.2.3. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.8. настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, реестров назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов, предварительно уведомив об этом Учреждение и ТФОМС в письменном виде. 2.2.4. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса. 2.2.5. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской и лекарственной помощи, оказываемой застрахованным в соответствии с настоящим Договором, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного и дополнительного медицинского страхования граждан и другими нормативными актами в порядке, определенном Правилами обязательного медицинского страхования. 2.2.6. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению квалификации врачебного персонала и совершенствованию лечебно-диагностического процесса в целях повышения качества оказываемой застрахованным лекарственной помощи, призванных уменьшить вероятность возникновения страховых событий. Порядок расходования средств резерва предупредительных мероприятий согласовывается с территориальным фондом ОМС. 2.2.7. Передавать Учреждению по мере поступления из территориального фонда ОМС, информацию содержащуюся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи. 3. Ответственность сторон. 3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п.2.2.2. настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере _________ за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы. 3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере ______________ за каждый день просрочки по каждому документу. 3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от клинико-экономических стандартов, необоснованное назначение лекарственных средств в системе дополнительного лекарственного обеспечения, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к оплате Страховщику. В случае предоставления застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции в соответствии с Приложением 3 к настоящему Договору. В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции в размере стоимости лекарственных средств, выписанных и отпущенных застрахованному. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного и дополнительного медицинского страхования. 3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке. 3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности. 4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами. 5. Численность застрахованных граждан. 5.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет ______________________человек. 5.2. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет ______________________человек. 5.3. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 5.4. Реестры застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и дополнительного лекарственного обеспечения, исполненные в бумажном или электронном виде, являются неотъемлемой частью настоящего Договора. 6. Уведомления и сообщения. 6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов. 7. Порядок прекращения и расторжения договора. 7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон. 7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях: - систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору; - невыполнение Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору; - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением. 7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения. 8. Срок действия договора. 8.1. Срок действия настоящего Договора с "__"___________200__ года по "___"___________200__ года. 8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до его окончания. 9. Прочие условия. 9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе обязательного медицинского страхования и медицинской помощи застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 9.2. Оплата межтерриториальной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам (вне территории постоянного проживания) производится в порядке, установленном территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется Акт. 9.4. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30-ти дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется Акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в дирекцию территориального фонда ОМС. 9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй у Страховщика. 10. Юридические адреса сторон Страховщик: Учреждение: ________________________________ __________________________________ М.П. М.П. "__" _______ 200_ г. "__" ________ 200_ г. Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области ДОГОВОР на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан (c ЛПУ, не входящими в систему ОМС) г. Орел "___" ___________ 200__ г. ________________________________________________________________, (наименование СМО) именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N____________ от "___" ___________ _____ г., в лице _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________, с одной стороны, и медицинское учреждение ____________________________________ (наименование медицинского учреждения) действующее на основании лицензии серия ___________________________ N _________________ от "___" ___________ 200__ г., в лице главного врача ______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области и ее оплата Страховщиком. 2. Обязательства и ответственность сторон 2.1. Учреждение обязуется: 2.1.1. Производить выписку рецептов на необходимые лекарственные средства застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении в соответствии с Перечнем лекарственных средств, в порядке и на условиях, предусмотренными Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и Методическими рекомендациями по лекарственному обеспечению граждан при обязательном медицинском страховании и другими нормативными правовыми актами. 2.1.2. Производить выписку рецептов лекарственных средств застрахованным, включая выписку рецептов застрахованным гражданам, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня лекарственных средств, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 2.1.3. Оформлять назначение застрахованному лекарственных средств, не включенных в Перечень лекарственных средств, решением Клинико-экспертной комиссии по согласованию со Страховщиком. 2.1.4. Обеспечить учет и хранение рецептурных бланков (в том числе рецептурных бланков, дающих право на получение лекарственных средств бесплатно (льготные рецепты)) в соответствии с порядком, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 2.1.5. Информировать застрахованных о дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также о ближайшем месте отпуска (аптека, аптечный киоск) назначенных лекарственных средств 2.1.6. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной дополнительной бесплатной медицинской помощи, в т.ч. вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Формирование персонифицированных реестров назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов осуществляется в электронном виде в соответствии с требованиями, установленными Федеральным фондом ОМС. 2.1.7. Вести учет и формировать отчетность по реализации дополнительного лекарственного обеспечения в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службой государственной статистики, Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 2.1.8. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную необходимую информацию об организации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан; данные индивидуального (персонифицированного) учета назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов; первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения медицинским учреждением требований к предоставлению лекарственной помощи застрахованным гражданам, а также иные сведения, касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном законодательством Российской Федерации. 2.2. Страховщик обязуется: 2.2.1. Установить в Учреждении программное обеспечение, позволяющее вести и формировать персонифицированный учет назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг. 2.2.2. Передать Учреждению сегмент регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и проходящих лечение в Учреждении, предварительно проведя сверку указанных лиц с Учреждением. 2.2.3. Передавать Учреждению по мере поступления из территориального фонда ОМС, информацию содержащуюся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи. 2.3. Учреждение несет ответственность за необоснованное назначение лекарственных средств в системе дополнительного лекарственного обеспечения, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность реестров назначенных лекарственных средств и выписанных льготных рецептов. 2.4. В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы, к Учреждению применяются штрафные санкции в размере стоимости лекарственных средств, выписанных и отпущенных застрахованному. 2.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами. 3. Численность застрахованных граждан. 3.1. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет ______________________человек. 3.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 3.3. Реестры застрахованных граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг при обязательном медицинском страховании, исполненные в бумажном или электронном виде, являются неотъемлемой частью настоящего Договора. 4. Уведомления и сообщения. 4.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 4.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов. 5. Порядок прекращения и расторжения договора. 5.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон. 5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях: - систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору; - невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору; - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика; - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением. 5.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения. 5.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения. 6. Срок действия договора. 6.1. Срок действия настоящего Договора с "__"___________200__ года по "___"___________200__ года. 6.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до его окончания. 7. Прочие условия. 7.1. Оплата медицинской помощи застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 7.2. Оплата межтерриториальной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам (вне территории постоянного проживания) производится в порядке, установленном территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 7.3. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 7.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй у Страховщика. 8. Юридические адреса сторон Страховщик: Учреждение: ________________________________ __________________________________ М.П. М.П. "__" _______ 200_ г. "__" ________ 200_ г . Приложение N 9 к Территориальной программе гос.гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2005 год Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области I. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области (далее "Порядок") разработан на основании: Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации; Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 г. N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации; Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 28.08.2001 г. N 2510/9257-01, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.08.2001 г. N 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации; приказа Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"; Закона Орловской области "О бюджете Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования"; постановления Коллегии администрации Орловской области "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Орловской области бесплатной медицинской помощи". Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования, рекомендованной письмом ПФР от 13.11.2003 N ЮМ-24-25/11905. Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам РФ на территории Орловской области, в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан в рамках территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области (далее - Территориальной программой ОМС). В соответствии с настоящим Порядком оплату медицинских услуг на территории Орловской области производят страховые медицинские организации на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) со страховой медицинской организацией (СМО). В соответствии с настоящим Положением оплата медицинских услуг оказанных застрахованным гражданам на территории и за пределами Орловской области производит Фонд на основании нормативно-правовых актов Федерального Фонда ОМС. Оплата медицинской помощи производится по групповым тарифам , с учетом средних сроков пребывания, количества посещений. Группы, уровни учреждений, средние сроки пребывания утверждаются управлением здравоохранения администрации Орловской области. Порядок формирования счета за оказанные медицинские услуги, и формы счетов по всем способам оплаты, форма реестров на оказанные услуги, порядок и прием СМО, Фондом определяется "Регламентом информационного взаимодействия между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области и Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС". II. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УЧЕТНЫЕ ЕДИНИЦЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ТАРИФОВ Настоящим Порядком предусмотрены следующие способы оплаты: 2.1. Стационарная помощь Способ оплаты - оплата по законченному случаю лечения по профилям коек, в зависимости от стоимости койко-дня для данного профиля, данной группы учреждений, действующей на момент окончания лечения в пределах утвержденных среднепрофильных сроков длительности пребывания одного больного в стационаре в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 28.08.2001 г. N 2510/9257-01, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.08.2001г. N 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации. Оплата стационарной помощи производится в пределах утвержденных объемов стационарной помощи в рамках Территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области. Оплата стоимости лечения по законченному случаю осуществляется по утвержденному тарифу полностью при пребывании больного в интервале не менее 60% от нормативной средней длительности, при условии выполнения стандарта лечения. При досрочной выписке больного (менее 60% нормативной длительности пребывания), при невыполнении стандартов лечения, уходе пациента до завершения лечения, суточной и досуточной летальности, оплата осуществляется по фактическим дням пребывания в стационаре, исходя из утвержденного тарифа 1 койко/дня. Вышеуказанные случаи подлежат медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи. В случае превышения нормативной средней длительности, обусловленной состоянием больного, подтвержденного актом экспертизы лечебно-профилактического учреждения установленного образца и проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи фондом, оплата осуществляется за все дни лечения больного. Превышение объемов оказания медицинской помощи стационаром сверх утвержденных Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Орловской области подлежит оплате при обоснованном пребывании больных по согласовании СМО с управлением здравоохранения и Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 2.2. Стационарозамещающие технологии (дневной стационар) Способ оплаты - оплата по законченному случаю лечения, в зависимости от стоимости дня лечения для данного профиля, данной группы учреждений в пределах утвержденной средней длительности пребывания одного больного в дневном стационаре. За медицинскую услугу - аборт, оказанную в отделении патологии беременности оплачивается по тарифу стоимости 1 дня лечения. В стационарах на дому исходя из утвержденной стоимости законченного случая лечения с представлением реестра пролеченных больных. 2.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь и помощь на дому Способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи населению и помощи на дому - по фактическому объему посещений, в пределах утвержденных объемов амбулаторно-поликлинической помощи в рамках Территориальной программы ОМС. 2.4. Амбулаторная стоматологическая помощь Способ оплаты - оплата фактического объема предоставленной амбулаторной стоматологической помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ), с учетом категории аккредитации стоматологической поликлиники (кабинета). 2.1.5. Отдельные медицинские услуги Оплата отдельных медицинских услуг производится по законченному случаю, проведенному сеансу в соответствии с тарифами, согласованными Межведомственной комиссией. III. СТРУКТУРА РАСХОДОВ, ВКЛЮЧАЕМАЯ В ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В структуре расходов, включаемых в тарифы медицинской услуги в рамках Территориальной программой ОМС предусматривает следующие финансовые расходы медицинских организаций на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, питание больных, приобретение мягкого инвентаря. IV. РАСЧЕТ ГРУППОВЫХ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ Групповые тарифы рассчитываются по уровням оказания медицинской помощи. Уровни оказания медицинской помощи определяются Управлением здравоохранения совместно с Фондом. +--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Стационар круглосуточного ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ 4 уровень ¦ Формулы ¦ ¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ расчетов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ групповых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тарифов ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+----------------¦ ¦ ¦ Стационары ¦ ГБ, ЦРБ ¦ Прочие ¦ Сельские ¦ Тс ki= НФЗс ki ¦ ¦ ¦ областного ¦ ¦ больницы, кроме ¦ участковые ¦ *Дн ki по ¦ ¦ ¦ подчинения ¦ ¦ СУБ ¦ больницы ¦ профилям коек ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+----------------¦ ¦ Стационар дневного ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ ¦ Тсдпki=НФЗсдп ¦ ¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ki * Дн ki ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+----------------¦ ¦ ¦ ГБ, ЦРБ ¦ Прочие ¦ Сельские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больницы, ¦ участковые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кроме СУБ ¦ больницы ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+----------------¦ ¦ Дневной стационар при ¦ Центральные ¦ Прочие ¦ Поликлинические ¦ ¦ Тдcki=НФЗдс ki ¦ ¦ поликлинике ¦ районные и ¦ районные и ¦ отделения ¦ ¦ * ¦ ¦ ¦ городские ¦ городские ¦ участковых ¦ ¦ Дн ki ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ поликлиники ¦ больниц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (поликл. отд. ¦ (поликл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЦРБ) ¦ отд. РБ,ГБ) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+----------------¦ ¦ Амбулаторно-поликлинические ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ 4 уровень ¦ Тпki = НФЗ пki ¦ ¦ учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+-----------------+-------------+-----------------+-------------+----------------¦ ¦ ¦ поликлинические ¦ Центральные ¦ Прочие районные ¦ Сельские ¦ ¦ ¦ ¦ отделения ¦ районные и ¦ и городские ¦ врачебные ¦ ¦ ¦ ¦ областных ¦ городские ¦ поликлиники ¦ амбулатории ¦ ¦ ¦ ¦ больниц ¦ поликлиники ¦ (поликлин. ¦ и поликлин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (поликлин. ¦ отделения) ¦ отделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отделения) ¦ ¦ участковых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больниц ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Тсki - тариф на законченный случай лечения в стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗсki - норматив финансовых затрат на один койко-день для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи, включающий затраты на параклинические услуги, услуги реанимационного отделения, оперблока; Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тсдп ki - тариф на законченный случай лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗсдпki - норматив финансовых затрат на один день лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тдс ki - тариф на законченный случай лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗдсki - норматив финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Дн ki - нормативная длительность лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тпki - тариф на посещение по i-той врачебной специальности k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗпki - норматив финансовых затрат на 1 посещение по по i-той врачебной специальности k-того уровня оказания медицинской помощи; В случаях невозможности формирования лечебно-профилактических учреждений в соответствующие группы, по согласованию с управлением здравоохранения в группах формируются подгруппы. 4.1. Расчет нормативов финансовых затрат (НФЗ) Основой для расчета групповых тарифов является определение нормативных финансовых затрат. Для формирования и расчета территориальных нормативов финансовых затрат необходимо осуществить: - отбор типичных медицинских организаций на основании штатных нормативов, нормативов оснащенности для каждого вида медицинской помощи и уровня оказания; - усреднение обоснованных плановых затрат на единицу объемов для каждого вида медицинской помощи в разрезе профилей коек (врачебных специальностей). Нормативы финансовых затрат определяются по профильным отделениям стационаров, врачебным специальностям амбулаторно-поликлинических учреждений для каждого уровня лечебно - профилактического учреждения. Расчет ведется на базе нескольких наиболее типичных для данного уровня оказания медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, представляющих все профили коек или врачебных специальностей для данного уровня оказания медицинской помощи. Данные нескольких лечебно-профилактических учреждений объединяются и усредняются при расчете каждой статьи, входящей в состав нормативных затрат. Нормативы финансовых затрат (НФЗ) рассчитываются на единицу учета и включают нормативные затраты профильного отделения (кабинета). Затраты параклинических подразделений, а по стационарной помощи и затраты реанимационно-анестезиологического отделения и оперблока. НФЗ определяются по формуле: НФЗ ki = Нз ki *(1+ Кпарак ki), где НЗ ki - нормативные затраты на единицу учета i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Кпарак ki - коэффициент, отражающий нормативные затраты параклинических подразделений при лечении по i-тому профилю в ЛПУ k-того уровня оказания медицинской помощи. 4.2. Расчет нормативных затрат профильных подразделений (НЗм) В общем виде нормативные затраты профильных подразделений (НЗ) определяются по формуле: НЗ = Зт + Нз + М + П + И + Н, где Зт - нормативные затраты на оплату труда; Нз - начисления на заработную плату М - фактические расходы на медикаменты; П - нормативные затраты на питание; И - нормативные затраты на мягкий инвентарь; Н - накладные затраты на содержание общеучрежденческих подразделений (косвенные затраты), которые относятся на каждое подразделение пропорционально учтенным прямым затратам. Определение размера оплаты труда основано на законах РФ и Постановлении Коллегии администрации Орловской области. Расчет затрат на оплату труда осуществляется по формуле: Зт = Зос*(1+Кдоп) Раздельно считается основная (Зос) и дополнительная заработная плата (Здоп) основного персонала профильного отделения/кабинета. Основная заработная плата рассчитывается на основании нормативного документа: - тарификационных списков сотрудников лечебно-профилактического учреждения. Основным персоналом лечебных учреждений является: врачебный, средний и младший персонал. В качестве нормативного объемного показателя используется плановое количество койко-дней/врачебных посещений по всем профилям лечебно-профилактического учреждения определенного уровня, утвержденного Программой Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Орловской области. Дополнительная заработная плата включается в нормативные затраты через коэффициент Кдоп. Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного характера, которые нормируются утвержденными документами Правительства РФ, регламентирующими оплату отпусков работников бюджетной сферы, дежурств в вечернее и ночное время, работы в праздничные дни, дни выполнения государственных обязанностей и т.п. Кдоп определяется по лечебно-профилактическому учреждению в целом по отношению к основной заработной плате основного персонала лечебно-профилактического учреждения по формуле: Здоплпу Кдоп = --------------, где З ослпу Здоплпу - дополнительная заработная плата персонала ЛПУ за год; Зослпу - основная заработная плата основного персонала ЛПУ за год. Основной персонал лечебно-профилактического учреждения - это основной персонал профильных подразделений, а также врачебный и средний персонал параклинических подразделений. (Коэффициент Кдоп по стационарам варьирует от 0,2 ло 0,28, по поликлиникам - от 0,09 до 0,12). 4.2.1. Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаются законодательством РФ в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала. 4.2.2. Расходы на медикаменты по профилям отделений (кабинетов) не поддаются нормированию, поэтому в расчетах нормативных затрат принимаются фактические расходы на медикаменты в расчете на один фактический койко-день/врачебное посещение. 4.2.3. Расходы на питание рассчитываются по нормативным суточным нормам питания, определенными приказами Минздрава СССР от 14.06.89 г. N 369 по взрослым стационарам, и от 10.03.86 г. N 333 по детским стационарам и родильным домам, а также от 5.08.03 г. N 303. Для расчета нормативных финансовых затрат применяется средние для данной территории цены на продукты, приобретаемые для питания больных. 4.2.4. Расчет нормативных затрат на мягкий инвентарь (И) производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем, утвержденным приказом МЗ СССР от 15.04.88 г. N710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов и медико-санитарных частей, поликлиник и амбулаторий". Включение нормативных затрат на мягкий инвентарь в общие нормативные затраты производятся через коэффициент (Ки). Коэффициент (Ки) по профильным отделениям (кабинетам) рассчитывается по формуле: И Ки = --------------, где Зос И - сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь в профильном отделении (кабинете) за расчетный период; Зос - основная заработная плата персонала профильного отделения за этот же период. Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям стационара складывается из расчетов по двум нормативам: - норматив оснащения мягким инвентарем профильной койки Х количество коек; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Сумма нормативных затрат по профильным отделениям (кабинетам) поликлиники складываются из расчета по двум нормативам: - норматив оснащения врачебной должности Х количество врачебных должностей; - норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Х количество медицинских должностей; Для расчета нормативов оснащения мягким инвентарем применяются средние для данной территории цены на предметы мягкого инвентаря. 4.2.5. Расчет накладных расходов на содержание общеучрежденческих подразделений (Н). Накладные расходы (Н) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управления, обслуживания и другие расходы, которые включаются в тариф косвенным способом через коэффициент Кн: Н Кн = --------------, где Ро Н - расходы на оплату труда персонала подразделений, осуществляемых административно-хозяйственное управление лечебно-профилактического учреждения, а так же персонала подразделений, не относящихся к основным (стерилизационная, аптека, статистика, регистратура, приемное отделение, кухня, и т.п.), начисления на оплату труда этого персонала, расходы на медикаменты и мягкий инвентарь в этих подразделениях; Ро - расходы основных подразделений (профильных и параклинических) включают оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы. Кн рассчитывается в целом по ЛПУ. V. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАТРАТ ПО ВИДАМ РАСХОДОВ Затраты на оказание медицинских услуг в системе ОМС исчисляются учреждением в разрезе статей расходов и представляются в Фонд в виде сметы расходов и расчетов стоимости единицы услуги. Смета расходов составляется на бланках сметы расходов, утвержденных Министерством Финансов Российской Федерации в разрезе подразделений, входящих в состав учреждения здравоохранения. К смете расходов прилагаются следующие документы: копия штатного расписания лечебно-профилактического учреждения, копия тарификационной ведомости, расчеты по штатным нормативам и по каждой статье затрат, расчет стоимости услуг в соответствии с настоящим Порядком. Определение затрат по каждой статье расходов производится следующим образом. 5.1. Определение расходов на оплату труда персонала Для определения расходов на оплату труда в подразделениях учреждения здравоохранения рассчитывается раздельно основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала. Под основной заработной платой (Зосн), понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждения, исчисленным по действующим нормативам и документам МЗ СССР, МЗ РФ и МЗ соцразвития РФ, согласно ЕТС и установленного разряда оплаты труда, а также повышение за работу в сельской местности, в опасных для здоровья и особо тяжелых условиях труда, доплаты за непрерывный стаж работы, за классность водителей в соответствии с законодательством РФ, нормативно-правовыми актами Орловской области. В состав дополнительной заработной платы (Зд) входят выплаты компенсационного характера: - за работу в ночное время, в праздничные и выходные дни; - расходы на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск работников; - за дежурство на дому в нерабочее время (врач-анестезиолог, врач-хирург, врач акушер-гинеколог, врач-педиатр, лаборант, рентген-лаборант, медсестра-анестезист, медсестра операционная); - оплата за дежурства без занятия штатных должностей в стационаре в вечернее и ночное время (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.04.97 г. N 2840/2367-97-32); - доплата до уровня муниципальных служащих главному врачу и его заместителю, исполняющему обязанности главного врача на период отпуска, повышения квалификации и болезни (письмо администрации Орловской области от 28 января 2000 г. N 5-146); - за экстренность работы; - на изменение стажа и повышение категории на период следующего года (0.05% от общей суммы средств на оплату труда); - компенсационные выплаты матерям на период отпуска по уходу за ребенком; - оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск); - оплата льготных часов подростков; - доплата за работу с интернами; - оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров; - оплата приглашенных консультантов; - оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы; - оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров. В расчетах не учитываются: премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений. Дополнительная заработная плата включается в затраты через коэффициент и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала. Начисления на заработную плату устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала. Плановый объем затрат на оплату труда (с начислениями на нее) учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов. Объем затрат на оплату труда согласовывается Межведомственной комиссией в пределах средств, утвержденных бюджетом Фонда на выполнение Территориальной программы ОМС гражданам РФ на территории Орловской области. 5.2. Определение расходов на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают в себя расходы, учитываемые по статье "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" на приобретение: - медикаментов, бактериологических препаратов и перевязочных средств, шовного материала, перчаток, масок, биопрепаратов; - сывороток, вакцин, витаминов, дезинфицирующих средств и т.п.; - пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов; - кислорода для медицинских целей и др.; - расходных материалов для стерилизации оборудования, термобумаги для медицинского оборудования (ЭКГ, УЗИ и т.д.), расходных материалов для проведения диагностической флюорографии; - крови для переливания; - мелкого медицинского инструментария (пинцетов, ланцетов, термометров, шприцев, иголок, систем для переливания крови и растворов, лабораторного стекла), а также инструментария, служащего менее года, независимо от стоимости; - расходных материалов для стоматологического лечения; а также оплата стоимости анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории). В целях полного ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса, в расчет расходов включаются технологически необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов, медико-экономических стандартов, нормативных документов: приказов Минздрава СССР "О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках" от 30.08.1991 г. N 245, "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" от 12.06.1984 г. N 670, Положение N 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета министров СССР "Расчетные нормы расхода на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях на одного больного в день" от 20.06.1988 г. N 764, инструкций по применению лекарственных препаратов и реактивов. Плановый объем затрат на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов. Межведомственная комиссия на основе действующих в предыдущем периоде денежных норм на медикаменты, перевязочные средства, и прочие лечебные расходы предусмотренной территориальной программой ОМС (на 1 койко-день, 1 посещение, 1 УЕТ) путем применения коэффициента возмещения затрат (на 1 койко-день) определяет новые денежные нормы расхода. Затем методом прямого счета определяется потребность лечебно-профилактического учреждения в медикаментах, перевязочных средствах и прочих лечебных расходах. 5.3. Определение расходов на питание Расчет расходов на питание больных в профильных отделениях стационаров осуществляется по установленным нормам на основе суточных продуктовых наборов по профилям коек в соответствии с приказами Минздрава СССР от 14.06.89 г. N 369 по взрослым стационарам, и от 10.03.86 г. N 333 по детским стационарам и родильным домам, а также от 5.08.03 г. N 303. Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его средней цены определяют затраты в расчете на один койко-день по профилю стационара. Расчет выполняется по формулам: в расчете на один койко-день: s i i ------- питр(к-д) = Цn * Н n.расх, p=1,q i =1 p где: питр (к-д) - стоимость продуктов питания в расчете на один койко-день; i Цn - цена продукта питания l - го наименования; i Н n.расх - натуральная норма расхода продукта питания l - го р наименования на один койко-день, установленная для p-ой группы питания; q - количество групп питания; S - количество наименований продуктов питания. Плановый объем затрат на продукты питания учреждениями здравоохранения исчисляется и предоставляется в виде расчетов к смете расходов. При изменении размера средств ОМС, предусмотренных на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, исчисленная стоимость койко-дня по продуктам питания корректируется. Межведомственная комиссия на основании полученных плановых норм затрат и утвержденных объемных показателей согласовывает общую потребность лечебно-профилактического учреждения на продукты питания в системе ОМС. 5.4. Определение расходов на мягкий инвентарь Плановый расчет расходов на мягкий инвентарь и обмундирование осуществляется по нормативам его износа в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР от 15.09.88 г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и от 29.01.88 г. N 65 "О введении отраслевых норм бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а также норм санитарной одежды и санитарной обуви", приказом Министерства финансов РФ от 09.06.2001 г. N 44н "Об утверждении положения по бухгалтерскому учету "Учет материально-производственных запасов" ПБУ 5/01, цен, действующих на период расчета и средств, предусмотренных в территориальной программе ОМС населения Орловской области на эти цели и цен. Расчет расходов на мягкий инвентарь в стационарной и стационарозамещающей помощи производится по формуле: В расчете на один койко-день: МИНВ x МИA j минв(к-д) = ---------------- -------------- , 0 КД J где: минв(к-д) - величина расходов на мягкий инвентарь в расчете на один койко- день. МИНВ - общая плановая годовая потребность в расходах на приобретение j мягкого инвентаря для j-того профильного стационарного отделения; МИA - коэффициент учета потребности общеучрежденческого, административно-управленческого и административно-хозяйственного персонала стационара в мягком инвентаре; КД - плановое количество койко-дней j-того профильного стационарного отделения. Расчет расходов на мягкий инвентарь по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется на основании вышеуказанных нормативных документов. Для расчета стоимости единицы стоматологической помощи плановые расходы на мягкий инвентарь делятся на общее плановое количество УЕТ по учреждению здравоохранения. Плановый объем затрат на мягкий инвентарь учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов. При изменении коэффициента возмещения затрат определяется объем затрат подлежащих к распределению. При изменении расхода средств на мягкий инвентарь, предусмотренного территориальной программой ОМС, Межведомственная комиссия на основе действующих в предыдущем периоде денежных норм на "Мягкий инвентарь и обмундирование" (на 1 койко-день, 1 посещение, 1 УЕТ) путем применения коэффициента возмещения затрат определяет новые денежные нормы расхода. Методом прямого счета определяется потребность ЛПУ в мягком инвентаре и обмундировании в системе ОМС. VI. МЕТОДИКА РАСЧЕТОВ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 6.1. Формирование тарифов стоимости медицинских услуг Основой для формирования финансовых нормативов является утвержденный бюджет Фонда в части расходов на оплату медицинских услуг, который распределяется по статьям затрат на осуществление Территориальной программы ОМС граждан РФ на территории Орловской области. Денежные нормы возмещения затрат рассчитываются путем умножения сумм расходов, исчисленных учреждениями здравоохранения на коэффициент возмещения затрат. Коэффициент возмещения затрат равен отношению согласованной Межведомственной комиссией по утвержденному бюджету ТФОМС суммы затрат к общей необходимой потребности в средствах, исчисленной учреждением здравоохранения в смете расходов по каждой статье затрат. Финансовые нормативы на оплату труда с начислениями на нее, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь отдельных учреждений здравоохранения, входящие в состав тарифа определяются путем деления соответствующих денежных норм затрат по каждой службе на предельный объем медицинских услуг (на количество койко-дней, дней лечения, посещения, УЕТ в стоматологии). 6.1.1 Порядок оплаты отдельных медицинских услуг Оплата отдельных медицинских услуг производится по законченному случаю, в соответствии с тарифами, согласованными Межведомственной комиссией. Оплата отдельных медицинских услуг производится по тарифам на основании предоставленного учреждением реестра медицинских услуг, в соответствии с утвержденной формой и в сроки, предусмотренные графиком предоставления отчетов. Контроль качества осуществляется в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества. Случаи повторной госпитализации, связанные с осложнениями, возникшими в ходе проведения отдельных медицинских услуг, независимо от места и сроков повторной госпитализации, оплате не подлежат. 6.1.2 Порядок расчета тарифов на отдельные медицинские услуги Формула расчетов тарифа на отдельную медицинскую услугу представлена формулой: Т = Зт + Нз + М + И + Н, где Т - тариф на медицинскую услугу; Зт - нормативные затраты на оплату труда основного персонала; Нз - начисления на заработную плату основного персонала; М - обоснованные затраты на медикаменты и расходные материалы, используемые при оказании медицинской услуги; И - нормативные затраты на мягкий инвентарь; Н - накладные затраты. Приложение N 10 к Территориальной программе гос. гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2005 год Рекомендуемые предельные объемы медицинской помощи, предоставляемые населению Орловской области в рамках территориальной программы ОМС на 2005 год +-------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Муниципальные ¦ Виды помощи ¦ ¦ образования ¦ ¦ +------------------------+------------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ Стационарная ¦Стационаро-замещающая¦Амбулаторно-поликлиническая*¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦ ¦ койко-дни ¦ дни лечения ¦ посещения ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Областные учреждения ¦ 570 275 ¦ 13 000 ¦ 196 000 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Болховский р-он ¦ 33 638 ¦ 5 796 ¦ 111 388 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Верховский р-он ¦ 35 371 ¦ 3 832 ¦ 116 401 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Глазуновский р-он ¦ 24 806 ¦ 3 257 ¦ 81 870 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Дмитровский р-он ¦ 26 087 ¦ 3 066 ¦ 85 769 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Должанский р-он ¦ 21 840 ¦ 2 347 ¦ 77 415 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Залегощенский р-он ¦ 29 409 ¦ 2 826 ¦ 97 465 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Знаменский р-он ¦ 10 522 ¦ 1 027 ¦ 35 087 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Колпнянский р-он ¦ 31 235 ¦ 3 449 ¦ 103 034 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Краснозореский р-он ¦ 14 144 ¦ 930 ¦ 30 632 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Корсаковский р-он ¦ 9 178 ¦ 746 ¦ 46 783 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Кромской р-он ¦ 40 975 ¦ 3 449 ¦ 134 223 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Ливенский р-он ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦г. Ливны ¦ 145 767 ¦ 25 052 ¦ 480 640 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Мценский р-он ¦ ¦ 1 581 ¦ ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦г. Мценск ¦ 113 525 ¦ 22 513 ¦ 374 821 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Малоархангельский р-он ¦ 22 604 ¦ 1 868 ¦ 74 630 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Урицкий р-он ¦ 32 000 ¦ 4 646 ¦ 111 388 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Новодеревеньковский р-он¦ 22 367 ¦ 2 251 ¦ 74 073 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Новосильский р-он ¦ 17 315 ¦ 1 868 ¦ 57 365 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Орловский р-он ¦ 46 700 ¦ 624 ¦ 367 024 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Покровский р-он ¦ 29 568 ¦ 2 203 ¦ 98 022 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Свердловский р-он ¦ 30 441 ¦ 3 018 ¦ 100 249 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Сосковский р-он ¦ 13 500 ¦ 1 015 ¦ 44 555 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Троснянский р-он ¦ 20 530 ¦ 1 240 ¦ 68 504 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Хотынецкий р-он ¦ 19 989 ¦ 2 012 ¦ 66 276 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Шаблыкинский р-он ¦ 15 502 ¦ 1 820 ¦ 51 239 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦Итого: ¦ 807 013 ¦ 102 437 ¦ 2 888 854 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦г. Орел** ¦ 463 560 ¦ 158 693 ¦ 2 540 876 ¦ +------------------------+---------------+---------------------+----------------------------¦ ¦ВСЕГО: ¦ 1 840 848 ¦ 274 130 ¦ 5 625 730 ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------+ * амбулаторно-поликлиническая помощь включая стоматологическую ** с учетом оказания стоматологической медицинской помощи населению Заводского района г. Орла в областной стоматологической поликлинике. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
