| | | 2. | | | | |
|———————|——————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————————————————|
| | | 3. | | | | |
|———————|——————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————————————————|
| | | | | | | |
|———————|——————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————————————————|
| | | | | | | |
|———————|——————————————|—————————————————————————————————————|——————————————————|——————————————————|——————————————————|—————————————————————|
| Указываются все члены семьи |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ____рублей, удержанные по исполнительному листу
N____от________ в пользу ________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Совокупный доход семьи за 3 месяца:___________________________рублей.
Среднедушевой доход семьи за 3 месяца: ________________________рублей.
3.
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; число комнат ________________________
Форма собственности жилого помещения: _____________________________.
Качество дома_____________________________________________________.
(кирпичный, панельный, деревянный и т. п., в нормальном состоянии,
ветхий, аварийный и т. д.)
Благоустройство жилища ___________________________________________.
(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и
т.д.)
4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем
гражданину и членам семьи на праве личной собственности
|————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: | Принадлежность |
| | марка и срок эксплуатации) | |
|————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| | | |
|————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| | | |
|————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| | | |
|————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
| | | |
|————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————|
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид):
____________.
заявитель _________________________________________________________.
супруг (супруга) ___________________________________________________.
дети _____________________________________________________________.
другие родственники _______________________________________________.
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной
жизненной ситуации (мнение заявителя)_______________________________
__________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на
выплату социального пособия на основании социального контракта, в
течение 15 календарных дней со дня их наступления.
_________________ _________________________ ___________________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись заявителя)
Специалист
учреждения __________________________ ___________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О.)
___ ________________20___ г.
Приложение 3
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
в Орловской области
АКТ
дополнительной проверки (комиссионного обследования) семьи
(гражданина)
1. Ф.И.О. обследуемого _____________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________
3. Паспорт _________________________________________________________
(когда и кем выдан)
4. Дата рождения ___________________________________________________
5. Категория (пенсионер, инвалид, семья с детьми, другие)
_________________________________________
6. Место работы и должность, стаж ____________________________________
7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия _____________________
___________________, N пенсионного удостоверения ___________________
8. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или получения
инвалидности ______________
9. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении проходит
лечение_____________________
10. Состав семьи:
|—————|————————————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————————|
| N | Ф.И.О. | Родственные | Дата рождения | Размер заработка, |
| | | отношения | | стипендии, пенсии, |
| | | | | пособия и других |
| | | | | доходов |
|—————|————————————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————————|
| | | | | |
|—————|————————————————————————|—————————————————|—————————————————|——————————————————————|
11. Средний душевой доход в семье ___________________________________
12. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика
___________________________________________
14. Цель обследования
______________________________________________
15. Заключение бюджетного учреждения социального обслуживания
населения _______________________
________________________________________________________________
16. Ф.И.О., должность членов комиссии
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| Подпись руководителя учреждения | |
| | ______________________________ |
|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
Дата_____________________________
М.П.9
Приложение 4
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
в Орловской области
УТВЕРЖДАЮ
руководитель учреждения социального
обслуживания населения
____________________ района
_____________________ Ф.И.О.
подпись
____ ________ 20____г.
М.П.
ПРОГРАММА
социальной адаптации
Получатель государственной социальной помощи на основании социального
контракта: ________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации либо пребывания)
Дата начала действия социального контракта
___________________________.
Дата окончания действия социального контракта _______________________.
Дополнительная информация для безработных (неработающих)
|——————————————————|————————————————————————|—————————————————————|———————————————————————|———————————————————|—————————————————————————————————|
| Профессия | Последнее место | Стаж работы (общий) | Стаж | Последняя | Длительность периода |
| | работы, причина | | работы на последнем | занимаемая | без работы |
| | увольнения | | месте | должность | |
|——————————————————|————————————————————————|—————————————————————|———————————————————————|———————————————————|—————————————————————————————————|
| | | | | | |
|——————————————————|————————————————————————|—————————————————————|———————————————————————|———————————————————|—————————————————————————————————|
| | | | | | |
|——————————————————|————————————————————————|—————————————————————|———————————————————————|———————————————————|—————————————————————————————————|
1. План мероприятий по социальной адаптации на _______ 20__г.
(указать месяц)
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
| Мероприятия | Срок | Ответственный | Учреждение, предоставляющее | Отметка | Результат (оценка) |
| | исполнения | специалист | помощь, услуги | о выполнении | |
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
| | | | | | |
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
| | | | | | |
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по проведенным мероприятиям:
___________________________
__________________________________________________________________.
Необходимое взаимодействие:
со службой занятости населения ______________________________________,
с органом здравоохранения __________________________________________,
с органом образования ______________________________________________,
другие контакты____________________________________________________.
Подпись специалиста _____________________ Дата _____________________
2. План мероприятий по социальной адаптации на __________ 20___
г.
(указать месяц)
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
| Мероприятия | Срок | Ответственный | Учреждение, предоставляющее | Отметка | Результат (оценка) |
| | исполнения | специалист | помощь, услуги | о выполнении | |
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
| | | | | | |
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
| | | | | | |
|—————————————————————————|————————————|————————————————————————|—————————————————————————————|———————————————————|—————————————————————————|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по проведенным мероприятиям:
__________________________________________________________________.
Необходимое взаимодействие:
со службой занятости населения ______________________________________,
с органом здравоохранения__________________________________________,
с органом образования ______________________________________________,
другие контакты ___________________________________________________.
Подпись специалиста ______________________________ Дата ____________
(Ф.И.О.)
Подпись заявителя ________________________________ Дата ____________
(Ф.И.О.)
___ ________________ 20___ г.
Приложение 5
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим
гражданам в Орловской области
Социальный контракт
_____ ______________ 20__ г.
Настоящий социальный контракт заключен между учреждением
социального обслуживания населения, именуемым в дальнейшем Учреждение,
в лице руководителя______________________, действующего
(фамилия,
имя, отчество)
на основании Устава, с одной стороны, и гражданином
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________,
проживающим (ей) по адресу: _______________________________________,
именуемым в дальнейшем Гражданин, с другой стороны, именуемыми в
дальнейшем Стороны.
1. Предмет социального контракта
Предметом настоящего социального контракта является
сотрудничество между Учреждением и Гражданином по реализации программы
социальной адаптации в соответствии с Законом Орловской области от 25
декабря 2013 года N 1582-ОЗ "Об отдельных отношениях в сфере оказания
государственной социальной помощи в Орловской области" в целях
стимулирования активных действий Гражданина (и членов его семьи) по
преодолению трудной жизненной ситуации.
2. Права и обязанности Учреждения
2.1. Учреждение имеет право:
1) запрашивать у третьих лиц (предприятий, налоговых органов и
других организаций) дополнительные сведения о доходах и имуществе
Гражданина и членов его семьи для их проверки и определения
нуждаемости;
2) использовать полученную информацию при решении вопроса об
оказании или отказе в оказании государственной социальной помощи на
основании социального контракта;
3) вносить предложение о прекращении государственной социальной
помощи на основании социального контракта, если Гражданин не выполняет
обязательств по программе социальной адаптации.
2.2. Учреждение предоставляет органу специальной компетенции
Реестры на выплату государственной социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим гражданам в соответствии с программой
социальной адаптации.
3. Права и обязанности Гражданина
3.1. Гражданин имеет право на перерасчет ежемесячного социального
пособия в связи с изменением обстоятельств.
3.2. Гражданин обязан:
1) выполнять программу социальной адаптации в полном объеме,
предпринимать активные действия по выходу из трудной жизненной
ситуации;
2) представлять Учреждению информацию о наступлении
обстоятельств, влияющих на назначение ежемесячного социального пособия
и его размер, не позднее 15 календарных дней со дня наступления
указанных обстоятельств;
3) возместить денежные средства, полученные неправомерно;
4) взаимодействовать со специалистами учреждения, осуществляющими
сопровождение социального контракта, регулярно представлять все
сведения о ходе исполнения программы социальной адаптации.
4. Ответственность Сторон
4.1. Гражданин несет ответственность в соответствии с действующим
законодательством за представление ложных или неполных сведений,
указанных в заявлении об оказании государственной социальной помощи на
основании социального контракта.
4.2. Учреждение несет ответственность за оказание Гражданину
государственной социальной помощи на основании социального контракта в
объеме, утвержденном программой социальной адаптации.
5. Сроки действия социального контракта
5.1. Социальный контракт вступает в силу с момента подписания и
действует по ____________20__ г.
5.2. Социальный контракт продлен на срок с _______________20___
г. по ____________20__г. с учетом предложения Комиссии и по взаимному
согласию Сторон от ____ _________20___ г.
5.3. Социальный контракт расторгается Учреждением досрочно в
одностороннем порядке в следующих случаях:
в связи с выездом семьи (гражданина) на новое место жительства
или место пребывания за пределы территории, на которой реализует свои
полномочия орган специальной компетенции, заключивший социальный
контракт;
в случае смерти одиноко проживающего гражданина;
в случае невыполнения получателем ежемесячного социального
пособия мероприятий программы социальной адаптации без уважительных
причин, установленных решением Комиссии.
5.4. Настоящий социальный контракт составлен в двух экземплярах,
имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
6. Подписи Сторон
Руководитель учреждения Гражданин
___________________ (подпись) _________________ (подпись)
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)
___________________ (дата) ___________________ (дата)
Приложение 6
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области
Реестр N __________
бюджетного учреждения "Центр социального обслуживания населения
_______________________ (района, города)" на выплату государственной
социальной помощи на основании социального контракта малоимущим
гражданам
|———|———————————|———————————————————————|——————————————|————————|———————————|————————————————|——————————————|————————————————————|————————————————|
| N | Фамилия, | Место жительства | Категория | Состав | Средний | Величина | Общая сумма | Размер | Срок |
| | имя, | (почтовый индекс | (пенсионер, | семьи | душевой | прожиточного | по | государственной | назначения |
| | отчество | полный адрес.) | инвалид, | (чел.) | доход | минимума на | социальному | социальной помощи | ежемесячного |
| | | Наименование банка, | семья с | | (руб.) | душу населения | контракту | (единовременный, | социального |
| | | наименование и номер | детьми, | | | | | ежемесячный) | пособия |
| | | внутреннего | другие) | | | | | | |
| | | структурного | | | | | | | |
| | | подразделения, | | | | | | | |
| | | номер расчетного | | | | | | | |
| | | счета | | | | | | | |
|———|———————————|———————————————————————|——————————————|————————|———————————|————————————————|——————————————|————————————————————|————————————————|
| | | | | | | | | | |
|———|———————————|———————————————————————|——————————————|————————|———————————|————————————————|——————————————|————————————————————|————————————————|
|———————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
| Директор БУ ОО "Центр социального обслуживания | | |
| населения ________________________ района (города)" | | |
| | _____________ | ________________________ |
|———————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
| М. П. | подпись | Ф. И. О. |
|———————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————|
Дата
Приложение 7
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области
____________________________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной социальной помощи на основании
социального контракта)
Место регистрации: _________________________________
(индекс, улица, дом, квартира)
__________________________________________________
(населенный пункт, район, область)
Уведомление
о назначении (изменении размера) государственной социальной помощи
на основании социального контракта
от _____________ 20___г. N ______
Уважаемый (ая)
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
уведомляет Вас о том, что комиссией по рассмотрению вопросов,
связанных с назначением государственной социальной помощи, принято
решение о назначении Вам государственной социальной помощи на
основании социального контракта в сумме __________рублей, в том числе:
единовременно в сумме_______рублей;
ежемесячно в сумме _______рублей с ______20__года по
_________20__года;
ежемесячно в сумме _______ рублей с ______20__года по _______20
___года.
|———————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
| Директор | | |
| _________________________ | _________________ | ____________________ |
|———————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
| (наименование учреждения) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
|———————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
М.П.
Специалист: _________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________
Приложение 8
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области
___________________________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной социальной помощи
на основании социального контракта)
_________________________________________________
Место регистрации: _______________________________
(индекс, улица, дом, квартира)
________________________________________________
(населенный пункт, район, область)
Уведомление
об отказе в назначении (досрочном прекращении выплаты)
государственной социальной помощи на основании социального
контракта
от _____________ 20___г. N _________
Уважаемый (ая) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
уведомляет Вас об отказе в предоставлении государственной социальной
помощи на основании социального контракта. Комиссией по рассмотрению
вопросов, связанных с назначением государственной социальной помощи,
принято решение об отказе в назначении государственной социальной
помощи по следующим основаниям:
_____________________________________________________________________
(указать причину)
_____________________________________________________________________
Данное решение Вы можете обжаловать:
__________________________________
_____________________________________________________________________
|———————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
| Директор _______________________ | | |
| | | |
| | _________________ | ____________________ |
|———————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
| (наименование учреждения) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
|———————————————————————————————————|————————————————————————|————————————————————————————|
М.П.
Специалист: _________________________________________
Контактный телефон: _________________________________
Приложение 9
к Положению
об условиях, размере, порядке
назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании
социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области
ИНФОРМАЦИЯ
о выполнении программы социальной адаптации
В случае единовременной выплаты:
СМЕТА ЗАТРАТ
|————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
| Наименование приобретенного | Сумма (рублей) |
| домашнего скота, птицы, техники, оборудования и т. п. | |
|————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
| | |
|————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
| | |
|————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
| | |
|————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
| | |
| Итого | |
|————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————|
Заключение комиссии по оказанию адресной социальной помощи об
эффективности проведенных мероприятий:
_____________________________________________________________________.
Ф.И.О.
Члены комиссии: ______________________________
(подпись)
______________________________ Ф.И.О.
(подпись)
______________________________ Ф.И.О.
(подпись)
___ ___________ 20___ г
_____________________ ___________________ _________________
(подпись гражданина) Ф.И.О.
___ ________________ 20___ г.
