Постановление Правительства Орловской области от 21.03.2011 № 88

                _____________, дата   "____"___________   20____   г.,
регистрационный N _________
                          (время)
___________________________________________________________________________                                   
    (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)
                  
                             Приложение 2
к Порядку оказания государственной социальной помощи в виде социальных
 услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на
  санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном
                 транспорте к месту лечения и обратно


      (В редакции Постановления Правительства Орловской области
                       от 28.08.2013 г. N 294)


В Департамент здравоохранения и социального развития Орловской области


от ____________________________________________
                                                 (фамилия)
______________________________________________,
                                         (имя, отчество)
проживающего по адресу: _______________________
______________________________________________,
телефон _______________________________________,
СНИЛС _______________________________________
являюсь _______________________________________
                             (указать льготную категорию)
Ф.И.О. представителя ___________________________
______________________________________________
     
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
     
     Прошу выдать  мне  талоны  на получение  бесплатных  билетов  для
проезда к месту лечения и обратно.

|————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Приложения:    | копия  документа, удостоверяющего личность;                             |
|————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                | направление на лечение (для проезда к месту лечения);                   |
|————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|                | копия санаторно-курортной    путевки     (для    проезда    к     месту |
|                | санаторно-курортного лечения).                                          |
|————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
     (В   редакции   Постановления   Правительства  Орловской  области
от 28.08.2013 г. N 294)


______________________________ ____________________
(подпись заявителя, представителя заявителя) (время, дата)

_______________________ ____________________ ________________________
       (должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (время,
дата)
       принявшего заявление)


                             Приложение 3
к Порядку оказания государственной социальной помощи в виде социальных
 услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на
  санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном
                 транспорте к месту лечения и обратно

       (В редакции Постановления Правительства Орловской области      
                         от 23.12.2016 № 515)                         

В Департамент здравоохранения и социального развития Орловской области
от ____________________________________________
                                                 (фамилия)
______________________________________________,
                                         (имя, отчество)
проживающего по адресу: _______________________
______________________________________________,
телефон _______________________________________,
СНИЛС _______________________________________
являюсь _______________________________________
                             (указать льготную категорию)
Ф.И.О. представителя ___________________________
______________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                                                                                      
    Прошу возместить стоимость приобретенных мною билетов для  проезда
к      месту       лечения      и       обратно      по       маршруту
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
.


Выплату прошу   произвести   на    имя   заявителя   (его    законного
представителя)
________________________________________________________________________________
         (нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)

на счет N________________________________ , открытый в отделении банка
_____________

или по   месту   жительства   через   отделение   почтовой   связи   N
__________________ .


______________________________ ____________________
(подпись заявителя, представителя заявителя) (время, дата)

_______________________ ____________________ ________________________
       (должность сотрудника, (подпись, расшифровка подписи) (время,
дата)
       принявшего заявление)
     (В   редакции   Постановления   Правительства  Орловской  области
от 16.07.2012 г. N 237)