Решение Совета депутатов городского округа Коломна от 01.07.2004 № 31/6

акту.
     5. Ксерокопии    свидетельств   об    экологическом    обучении
специалистов и об обучении на право обращения с опасными отходами.
     
   Подпись руководителя предприятия ___________________
   (организации, учреждения) (Ф.И.О.)

   М.П.
     
     
     Приложение N 4
     к Правилам
     
     
     Заполняется заказчиком работ

   Предприятие (учреждение, организация): ________________________
                                            (полное наименование
   _______________________________________________________________
               предприятия, сведения о наличии филиалов
   _______________________________________________________________
                или наименование головного предприятия)
   Разрешение на размещение отходов N ___ от "___" _______ 200_ г.
   Адрес предприятия (учреждения, организации) фактический,
   юридический: __________________________________________________
   _______________________________________________________________

     ОБСЛУЖИВАЮЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БАНКА И РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ:

|——————————————|————————————————————————————|
| ИНН          |                            |
|——————————————|————————————————————————————|
| ОКОНХ        |                            |
|——————————————|————————————————————————————|
| ОКПО         |                            |
|——————————————|————————————————————————————|

                              СПРАВКА
   О ФАКТИЧЕСКОМ ОБРАЗОВАНИИ, ИСПОЛЬЗОВАНИИ И РАЗМЕЩЕНИИ ОТХОДОВ
     ОБЪЕКТОВ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕМОНТА, РЕКОНСТРУКЦИИ ЗА 200_ ГОД

|——————|—————————————————————————|—————————————————————————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|———————————————————————|
| N    | Наименование вида       | Количество образовавшихся       | Использовано,     | Передано для     | Передано для       | Название              |
|      | отходов                 | отходов, т (тонн)               | обезврежено на    | использования,   | размещения         | организации,          |
|      |                         |                                 | собственном       | обезвреживания   | (захоронения) на   | принявшей отходы, N   |
|      |                         |                                 | предприятии,      | другим           | полигоне,          | договора, N лицензии  |
|      |                         |                                 | т (тонн)          | предприятиям,    | т (тонн)           | на право приемки      |
|      |                         |                                 |                   | т (тонн)         |                    | опасных отходов       |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————||——————————————————||—————————————————||———————————————————||———————————————————————|
|      |                         | Установленная   | Фактическое  |                   |                  |                    |                        |
|      |                         | норма           | образование  |                   |                  |                    |                        |
|      |                         | образования по  | отходов за   |                   |                  |                    |                        |
|      |                         | акту ф. 2       | год          |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
|  1   |           2             |        3        |      4       |        5          |        6         |         7          |           8            |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 1    | Строительный мусор      |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | неразделенный, смет     |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 2    | Бой кирпича, бетона и   |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | других минеральных      |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | материалов              |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 3    | Битумная кровля         |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 4    | Отходы асфальтобетона   |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 5    | Асбестоцементные        |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | материалы, в т.ч.       |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | кровельные (шифер)      |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 6    | Древесные отходы        |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 7    | Бой стекла              |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 8    | Лом черных металлов     |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | (трубы и др.)           |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 9    | Отходы                  |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | теплоизоляционных       |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | материалов              |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 10   | Полимерные отходы       |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | (линолеум и др.)        |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 11   | Грунты                  |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 12   | Плодородный слой        |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|      | почвы                   |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|
| 13   | Прочие отходы           |                 |              |                   |                  |                    |                        |
|——————|—————————————————————————|—————————————————|——————————————|———————————————————|——————————————————|————————————————————|————————————————————————|

   Руководитель предприятия __________________
                                                    (Ф.И.О.)
   М.П.
     
     
     Приложение N 5
     к Правилам
     
     
                                  Экземпляр МП "Спецавтохозяйство"

                          АКТ N _____
            СДАЧИ-ПРИЕМКИ ОТХОДОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА
         ПОЛИГОН ТБО МП "СПЕЦАВТОХОЗЯЙСТВО" (ИСПОЛНИТЕЛЬ)

   Наименование объекта, принявшего отходы: полигон ТБО "Воловичи"
   Наименование предприятия, сдавшего отходы (заказчик) __________
   _______________________________________________________________
   Основание для приемки: договор N _____ от "___" ______ 200__ г.
   Дата приемки отходов "____" __________ 200___ г.
   Наименование отходов, класс опасности _________________________
   Количество (тонн, куб. м) _____________________________________
   Разрешение на размещение отходов N ________ действительно
   до "____" ____________ 200__ г.
   Марка, N автомашины (трактора) ________________________________
   Лицо, ответственное за сдачу отходов __________________________
                                               (должность,
   _______________________________________________________________
                         фамилия, подпись)
   Количество и номенклатура отходов соответствует/не
   соответствует заявленным (нужное подчеркнуть)
   Лицо, принявшее отходы ________________________________________
                               (должность, фамилия, подпись)

   Штамп полигона (без штампа полигона акт недействителен)

   Работу сдал (От исполнителя) Работу принял (от заказчика)

   М.П. М.П.

   ----------------------- Линия отреза --------------------------

                                               Экземпляр заказчика

                          АКТ N _____
            СДАЧИ-ПРИЕМКИ ОТХОДОВ, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА
         ПОЛИГОН ТБО МП "СПЕЦАВТОХОЗЯЙСТВО" (ИСПОЛНИТЕЛЬ)

   Наименование объекта, принявшего отходы: полигон ТБО "Воловичи"
   Наименование предприятия, сдавшего отходы (заказчик) __________
   _______________________________________________________________
   Основание для приемки: договор N ____ от "____" ______ 200__ г.
   Дата приемки отходов "_____" _________ 200__ г.
   Наименование отходов, класс опасности _________________________
   Количество (тонн, куб. м) _____________________________________
   Разрешение на размещение отходов N _________ действительно
   до "____" ____________ 200__ г.
   Марка, N автомашины (трактора) ________________________________
   Лицо, ответственное за сдачу отходов __________________________
                                               (должность,
   _______________________________________________________________
                         фамилия, подпись)
   Количество и номенклатура отходов соответствует/не
   соответствует заявленным (нужное подчеркнуть)
   Лицо, принявшее отходы ________________________________________
                               (должность, фамилия, подпись)

   Штамп полигона (без штампа полигона акт недействителен)

    Работу сдал (От исполнителя)       Работу принял (от заказчика)

   М.П.                               М.П.