Распоряжение Администрации городского округа Фрязино от 14.11.2012 № 130р

_________________________ (подпись) «___»_________20__г.

____________________________ (ФИО)

Приложение № 16

к Правилам рассмотрения

запросов субъектов

персональных данных

В Администрацию города Фрязино

от _________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________

(адрес, где зарегистрирован заявитель)

____________________________________

____________________________________

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

законного представителя несовершенно-летнего:

____________________________________

(ФИО несовершеннолетнего)

____________________________________

(адрес, где зарегистрирован ФИО несовершеннолетний)

____________________________________

____________________________________

(Свидетельство о рождении несовершеннолетнего №)

_________________________

(Кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ – ОТЗЫВ

согласия на обработку персональных данных)

            Я, ____________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий по адресу ______________________________________________, паспорт серии ________, номер ____________, выданный ___________________

________________________________________ « ___ » ___________ _____ года,

на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ являюсь законным представителем несовершеннолетнего ___________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО)

____________________________________________________________________

(Свидетельство о рождении несовершеннолетнего №, кем и когда выдано)

Настоящим, во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных», на основании ст. 9 п. 1 указанного федерального закона отзываю у администрации города Фрязино ранее данное мной согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего. В случае, если согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего давалось мной неоднократно, настоящим я отзываю все ранее данные мной администрации города Фрязино согласия на обработку персональных данных.

Напоминаю, что, в соответствии со ст. 21 п. 5 Федерального закона «О персональных данных», в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на их обработку, оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.

Указанное уведомление прошу предоставить в письменной форме.

_________________________ (подпись) «___»_________20__г.

____________________________ (ФИО)

Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст 15 п. 3. Федерального закона «Об опеке и попечительстве» .

Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст 15 п. 3. Федерального закона «Об опеке и попечительстве» .

Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст 15 п. 3. Федерального закона «Об опеке и попечительстве» .