Постановление Главы городского округа Серпухов от 09.12.2009 № 2561

ГЛАВА ГОРОДСКОГО ОКРУГА СЕРПУХОВ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 9 декабря 2009 г. N 2561

Об утверждении типовых форм муниципального задания, отчета о выполнении муниципального задания, соглашения о Порядке и условиях финансового обеспечения выполнения муниципального задания и о внесении изменений в Постановление главы города Серпухова от 10.09.2008 N 1715 "Об утверждении Порядка и плана создания муниципальных автономных учреждений путем изменения типа существующих муниципальных бюджетных учреждений, оказывающих муниципальные услуги социальной направленности"

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 03.11.2006 N 174-ФЗ "Об автономных учреждениях", руководствуясь Уставом города Серпухова,

постановляю:

1. Утвердить типовую форму муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) муниципальным автономным (бюджетным) учреждением (прилагается).

2. Внести в постановление главы города Серпухова от 10.09.2008 N 1715 "Об утверждении Порядка и Плана создания муниципальных автономных учреждений путем изменения типа существующих муниципальных бюджетных учреждений, оказывающих муниципальные услуги социальной направленности" следующие изменения:

2.1. В Порядке создания муниципальных автономных учреждений путем изменения типа существующих муниципальных бюджетных учреждений, оказывающих муниципальные услуги социальной направленности, утвержденном постановлением:

2.1.1. Пункт 2.9 изложить в следующей редакции: "Формирование муниципального задания в отношении созданного муниципального автономного учреждения и финансовое обеспечение его выполнения осуществляется в порядке, установленном постановлением главы города Серпухова.".

2.1.2. Пункт 2.10 изложить в следующей редакции: "2.10. С созданным муниципальным автономным учреждением учредитель заключает соглашение о порядке и условиях финансового обеспечения выполнения муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) муниципальным автономным учреждением по форме, утвержденной постановлением главы города Серпухова (далее - Соглашение).

Соглашение является приложением к муниципальному заданию, установленному для созданного муниципального автономного учреждения.".

2.1.3. В пунктах 2.11, 2.12, 3.3 слово "Контракт" в соответствующем падеже заменить словом "Соглашение" в соответствующем падеже.

2.2. В Плане создания муниципальных автономных учреждений путем изменения типа существующих муниципальных бюджетных учреждений, оказывающих муниципальные услуги социальной направленности, на 2008-2009 годы, утвержденном постановлением:

2.2.1. В пунктах 6, 9, 12 слова "муниципальный контракт о возмездном оказании муниципальных услуг" в соответствующих падежах заменить словами "соглашение о порядке и условиях финансового обеспечения выполнения муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ)" в соответствующих падежах.

3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации С.А. Кукушкина.

Глава

города П.В. Жданов

Утверждено

постановлением главы

городского округа Серпухов

Московской области

от 9 декабря 2009 г. N 2561

                                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                               ____________________________

                                                  (руководитель отраслевого

                                                 или функционального органа

                                               ____________________________

                                                администрации г. Серпухова)

                           МУНИЦИПАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ

                 N _________ ОТ "___" ____________ 20__ Г.

            НА ОКАЗАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ (ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ)

             МУНИЦИПАЛЬНЫМ АВТОНОМНЫМ (БЮДЖЕТНЫМ) УЧРЕЖДЕНИЕМ

    1. Учредитель: _______________________________________________________.

                        (наименование отраслевого или функционального

                             органа администрации г. Серпухова)

    2. Учреждение: _______________________________________________________.

                           (наименование муниципального автономного

                                   (бюджетного) учреждения)

    3. Срок выполнения муниципального задания: ___________________________.

    4.   Выписка   из   реестра   расходных   обязательств   по   расходным

обязательствам, исполнение которых необходимо для выполнения муниципального

задания: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    5.   Категории   и   количество  (если  характер  задания  предполагает

возможность   планирования  количества  потребителей)  потребителей  услуг,

оказываемых в рамках муниципального задания:

    5.1. Потребители, имеющие право на бесплатное получение услуг: ________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    5.2. Потребители, имеющие право на частично платное получение услуг: __

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    5.3. Потребители платных услуг: _______________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Показатели, характеризующие состав, качество и объем (содержание) оказываемых услуг (выполняемых работ) (если возможно - в расчете на 1 потребителя каждой категории), требования к квалификации и опыту персонала, требования к материально-техническому обеспечению и порядок оказания услуг:

6.1. Показатели, характеризующие состав и объем (содержание) оказываемых услуг (выполняемых работ) (в натуральном выражении):

N  п/п	Наименование услуг       (работ)	Единица  измерения	Объем услуг (работ) на 20__ г. <*>
			Январь	Февраль	Март	...	Октябрь	Ноябрь	Декабрь
1	2	3	4	5	6	...	13	14	15
1.
...

6.2. Показатели, характеризующие состав и объем (содержание) оказываемых услуг (выполняемых работ) (в стоимостном выражении):

N  п/п	Наименование услуг (работ)	Единица  измерения	Объем услуг (работ)        на 20__ г. <*>
1	2	3	4
1.
...

    Методика расчета значений показателей: ________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6.3. Показатели, характеризующие качество оказываемых услуг (выполняемых работ):

N  п/п	Наименование показателей   качества услуги (работы)	Единица измерения   показателя	Значение показателя
1	2	3	4
1.
...

    Методика расчета значений показателей: ________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    6.4. Требования к квалификации и опыту персонала, оказывающего  услуги:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    6.5. Требования к материально-техническому обеспечению: _______________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    6.6.  Порядок  оказания  услуг  с  указанием  правового  акта,  которым

утверждены требования к качеству услуг (при его наличии): _________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    6.7. Дополнительные требования к услугам (работам): ___________________

___________________________________________________________________________

               (перечень дополнительных требований к услугам

__________________________________________________________________________.

                   (работам), не учтенных в пп. 6.1-6.6)

    7.  Порядок  оказания  услуг  физическим  и  (или)  юридическим лицам с

указанием  регламента  или  иного  документа, которыми установлен указанный

порядок (при его наличии): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

       (в случае отсутствия регламента или иного документа, которыми

    установлен указанный порядок, приводится описание основных процедур

     оказания услуг, указывается порядок информирования потенциальных

          потребителей об оказании услуг, перечень оснований для

        приостановления оказания услуг или отказа в оказании услуг)

    8.  Предельные  цены  (тарифы)  на  оплату  услуг  физическими  и (или)

юридическими  лицами (в случае, если законодательством Российской Федерации

предусмотрено  оказание  соответствующих  услуг  на  платной  основе)  либо

порядок их установления: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    9. Порядок финансирования муниципального задания: _____________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    10. Порядок изменения муниципального задания: _________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    11.  Порядок  контроля за выполнением муниципального задания, условия и

порядок его досрочного прекращения:

    11.1. Порядок контроля за выполнением муниципального задания: _________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    11.2. Условия и порядок досрочного прекращения муниципального  задания:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    12. Требования к отчетности об исполнении муниципального задания: _____

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

13. К муниципальному заданию прилагаются и являются его неотъемлемой частью:

- Форма отчета о выполнении муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) (приложение N 1);

- Соглашение о порядке и условиях финансового обеспечения выполнения муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) (приложение N 2) <**>.

<*> В случае если муниципальное задание установлено на срок более одного года, указывается в разбивке по годам.

<**> Для муниципальных автономных учреждений.

Приложение N 1

к муниципальному заданию

                                   ОТЧЕТ

                    О ВЫПОЛНЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗАДАНИЯ

                   N ______ ОТ "___" __________ 20__ Г.

            НА ОКАЗАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ (ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ)

                         ЗА _____________ 20__ Г.

    1. Учредитель: _______________________________________________________.

                       (наименование отраслевого или функционального

                           органа администрации г. Серпухова)

    2. Учреждение: _______________________________________________________.

                          (наименование муниципального автономного

                                 (бюджетного) учреждения)

3. Показатели, характеризующие объем (состав) и качество оказываемых услуг (выполняемых работ) (если возможно - в расчете на 1 потребителя каждой категории), сведения о соблюдении требований к квалификации и опыту персонала, требований к материально-техническому обеспечению:

3.1. Показатели, характеризующие объем (состав) оказываемых услуг (выполняемых работ) (в натуральном выражении):

N  п/п	Наименование   услуг (работ)	Единица  измерения	Объем услуг (работ)
			за отчетный месяц		нарастающим итогом   с начала отчетного   квартала
			по заданию	фактически	по заданию	фактически
1	2	3	4	5	6	7
1.
...

3.2. Показатели, характеризующие объем (состав) оказываемых услуг (выполняемых работ) (в стоимостном выражении):

N  п/п	Наименование услуг (работ)	Единица    измерения	Объем услуг (работ)
			за отчетный месяц	нарастающим итогом       с начала отчетного месяца
1	2	3	4	5
1.
...

3.3. Показатели, характеризующие качество оказываемых услуг (выполняемых работ):

N  п/п	Наименование показателей качества услуги (работы)	Единица   измерения показателя	Значение показателя
			по заданию	фактически
1	2	3	4	5
1.
...

    3.4.   Сведения   о   соблюдении  требований  к  квалификации  и  опыту

персонала, оказывающего услуги: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    3.5.   Сведения  о  соблюдении  требований  к  материально-техническому

обеспечению: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    3.6.   Сведения   о  соблюдении  дополнительных  требований  к  услугам

(работам): ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (сведения о соблюдении дополнительных требований

              к услугам (работам), не учтенных в пп. 3.1-3.5)

4. Наличие жалоб и замечаний к деятельности Учреждения:

4.1. Наличие жалоб на качество услуг (работ):

N  п/п	Наименование услуг (работ)	Дата подачи жалобы	Содержание жалобы
1	2	3	4
1.
...

4.2. Наличие замечаний к деятельности Учреждения со стороны контролирующих органов:

N  п/п	Наименование контролирующего органа	Реквизиты документа	Содержание замечания
1	2	3	4
1.
...

Учреждение

______________________________

______________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)

    М.П.

Приложение N 2

к муниципальному заданию

СОГЛАШЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ

МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗАДАНИЯ N ________ОТ "___" _________ 20__ Г.

НА ОКАЗАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ (ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ)

г. Серпухов                                      "___" ___________ 20___ г.

    ___________________________________________________________, именуем___

             (наименование отраслевого или функционального

                  органа администрации г. Серпухова)

в дальнейшем "Учредитель", в лице ________________________________________,

                                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующ___ на основании ________________________________________________,

                                        (положения, доверенности)

с одной стороны, и ____________________________________________, именуем___

                           (наименование муниципального

                              автономного учреждения)

в дальнейшем "Учреждение", в лице ________________________________________,

                                    (должность, фамилия, имя, отчество)

действующ___ на основании ________________________________________________,

                                    (устава, положения, доверенности)

с   другой  стороны,  в  дальнейшем  при  совместном  упоминании  именуемые

"Стороны", в целях осуществления полномочий органов местного самоуправления

муниципального образования "Город Серпухов Московской области" в сфере ____

_______________________ заключили настоящее соглашение (далее - Соглашение)

о нижеследующем:

                           1. Предмет Соглашения

    1.1.  Учреждение  обязуется  на  условиях, предусмотренных Соглашением,

оказать муниципальные услуги (выполнить работы) (далее - Услуги  (Работы) в

соответствии с Муниципальным заданием N ________ от "___" _________ 20__ г.

на  оказание   муниципальных   услуг   (выполнение   работ)   муниципальным

автономным  учреждением   (далее  -  Задание),   а  Учредитель обязуется на

условиях,  предусмотренных Соглашением, осуществлять финансовое обеспечение

выполнения Задания.

                2. Объем и порядок финансового обеспечения

    2.1.   Объем  финансового  обеспечения  выполнения  Задания  составляет

_________ (________________) рублей.

    2.2.   Финансовое   обеспечение   выполнения   Задания   осуществляется

Учредителем в виде _______________________ за счет средств, предусмотренных

                   (субсидий, субвенций)

на  эти  цели  в  бюджете  г.  Серпухова  решением  Совета депутатов города

Серпухова от "___" _____________ 20__ г. N__________, путем их перечисления

на расчетный счет Учреждения, указанный в разделе 9 Соглашения.

    2.3. Порядок и условия предоставления _____________________: __________

                                          (субсидии, субвенции)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

            (в том числе размеры и периодичность перечисления)

2.4. Расходование полученных бюджетных средств осуществляется Учреждением в порядке, установленном бюджетным законодательством Российской Федерации.

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Учреждение обязано:

3.1.1. Оказать Услуги (выполнить Работы) на условиях, предусмотренных Соглашением, и в полном соответствии с требованиями к уровню качества, объему и сроку, установленными в Задании, с соблюдением количественных и качественных характеристик, установленных в Задании.

3.1.2. Оказать Услуги (выполнить Работы) лично, без привлечения третьих лиц.

3.1.3. По требованию Учредителя за свой счет устранить все выявленные нарушения в процессе оказания Услуг (выполнения Работ), в том числе отступления от условий Соглашения, повлекшие или способные повлечь ухудшение качества оказываемых Услуг (выполняемых Работ), в течение ______ (_____________) рабочих дней со дня выявления таких нарушений.

3.1.4. В случае если установлено, что Учреждением в отношении оказанных Услуг (выполненных Работ) не выполнены требования и не соблюдены характеристики, указанные в п. 3.1.1 Соглашения, по требованию Учредителя за свой счет устранить все допущенные нарушения в течение ______ (_____________) рабочих дней со дня выявления таких нарушений.

3.1.5. Ежемесячно, не позднее ______ числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять Учредителю сведения об оказании Услуг (выполнении Работ) по форме, установленной приложением N 1 к Заданию, а также по требованию Учредителя в установленный им срок предоставлять Учредителю иные связанные с исполнением Соглашения сведения и документы, необходимые для обеспечения контроля за оказанием Услуг (выполнением Работ) и целевым использованием бюджетных средств.

    3.1.6. Незамедлительно уведомлять Учредителя обо всех случаях _________

___________________________________________________________________________

  (перечень случаев, требующих незамедлительного уведомления Учредителя)

3.1.7. Обеспечивать для представителей Учредителя необходимые условия для осуществления контроля за оказанием Услуг (выполнением Работ) и целевым использованием бюджетных средств.

3.1.8. Обеспечивать целевое использование бюджетных средств, полученных по Соглашению.

3.2. Учреждение имеет право:

3.2.1. Запрашивать у Учредителя необходимые разъяснения по вопросам оказания Услуг (выполнения Работ), включая разъяснения по требованиям к качеству оказания Услуг (выполнения Работ).

3.3. Учредитель обязан:

3.3.1. Осуществлять в соответствии с пунктами 2.2 и 2.3 Соглашения финансовое обеспечение выполнения Задания в объеме, указанном в п. 2.1 Соглашения.

3.3.2. Обеспечить Учреждение нормативной и технической документацией, необходимой для оказания Услуг (выполнения Работ), а также осуществлять методическое руководство по их оказанию (выполнению).

3.3.3. Предоставлять Учреждению необходимые разъяснения по вопросам оказания Услуг (выполнения Работ), включая разъяснения по требованиям к качеству оказания Услуг (выполнения Работ).

3.3.4. Осуществлять контроль за оказанием Услуг (выполнением Работ) и целевым использованием бюджетных средств.

3.4. Учредитель имеет право:

3.4.1. В любое время проверять процесс оказания Услуг (выполнения Работ), качество и объем услуг (Работ), оказываемых Учреждением, не вмешиваясь в его деятельность.

3.4.2. По результатам проверок направлять Учреждению предложения по совершенствованию процесса и повышению качества оказания Услуг (выполнения Работ).

3.4.3. Расторгнуть Соглашение в одностороннем порядке в случае неоднократного нарушения Учреждением действующего законодательства Российской Федерации или существенных условий Соглашения, указанных в пунктах 3.1.1-3.1.8 Соглашения.

3.4.4. Требовать от Учреждения устранения выявленных нарушений в процессе оказания Услуг (выполнения Работ), в том числе отступлений от условий Соглашения, повлекших или способных повлечь ухудшение качества оказываемых Услуг (выполняемых Работ).

3.4.5. В случае если установлено, что Учреждением в отношении оказанных Услуг (выполненных Работ) не выполнены требования и не соблюдены характеристики, указанные в п. 3.1.1 Соглашения, требовать от Учреждения устранения допущенных нарушений и приостановить (полностью или частично) осуществление финансового обеспечения выполнения Задания, если Учреждение за свой счет не устранит допущенные нарушения.

4. Порядок сдачи-приемки

оказанных Услуг (выполненных Работ)

4.1. Ежеквартально не позднее _______ числа месяца, следующего за последним месяцем отчетного квартала, Учреждение предоставляет Учредителю два экземпляра подписанного со своей стороны Акта сдачи-приемки оказанных Услуг (выполненных Работ) (далее - Акт) за отчетный квартал.

4.2. Приемка оказанных Услуг (выполненных Работ) осуществляется Учредителем на соответствие требованиям, установленным в Задании.

4.3. В течение ___________ (___________) рабочих дней со дня получения от Учреждения Акта за отчетный квартал и сведений об оказании Услуг (выполнении Работ), указанных в п. 3.1.5 Соглашения, за последний месяц отчетного квартала (при условии наличия у Учредителя таких сведений за все предыдущие месяцы) Учредитель обязан подписать Акт и вернуть один его экземпляр Учреждению или направить Учреждению письменный мотивированный отказ от приемки Услуг (Работ).

4.4. Обязательства Учреждения по оказанию Услуг (выполнению Работ) в отчетном квартале считаются исполненными со дня подписания Учредителем Акта за отчетный квартал.

Обязательства Учреждения по Соглашению считаются исполненными со дня подписания Учредителем Акта за последний отчетный квартал.

5. Ответственность Сторон

5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Соглашению Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Соглашением.

    5.2.   В   случае  неоднократного  нарушения  Учреждением  действующего

законодательства  Российской Федерации или существенных условий Соглашения,

указанных  в  пунктах 3.1.1-3.1.8 Соглашения,  Учредитель вправе взыскать с

Учреждения  суммы  неиспользованных  либо  использованных  не  по  целевому

назначению __________________________, а также  потребовать  от  Учреждения

             (субсидий, субвенций)

возмещения причиненных ему в результате этого убытков.

5.3. При расторжении Соглашения в соответствии с п. 3.4.3 Соглашения Учредитель вправе потребовать от Учреждения возмещения причиненных ему в результате этого убытков.

5.4. В случае когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из Сторон не отвечает, Учредитель освобождается от ответственности перед Учреждением.

    В  случае  невозможности  исполнения,  возникшей  по  вине  Учредителя,

Услуги  (Работы)  подлежат  оплате  в  фактически  оказанном  объеме. Суммы

неиспользованных ___________________ Учреждение обязано вернуть Учредителю.

                (субсидий, субвенций)

    5.5.  Уплата неустойки, возврат неиспользованных либо использованных не

по целевому назначению ____________________________, возмещение причиненных

                          (субсидий, субвенций)

Учредителю   убытков  осуществляется  Учреждением  в  течение  ____________

(_____________)   банковских   дней   со   дня  получения  соответствующего

письменного требования Учредителя.

6. Порядок разрешения споров

6.1. Все споры и разногласия, возникающие между Сторонами по Соглашению или в связи с ним, разрешаются путем переговоров.

6.2. При невозможности урегулировать споры и разногласия по Соглашению или в связи с ним путем переговоров одна из Сторон направляет другой Стороне претензию в течение _______ (___________) рабочих дней со дня возникновения таких споров и разногласий.

6.3. Сторона, получившая претензию, обязана ее рассмотреть и направить другой Стороне ответ в течение _________ (______________) рабочих дней со дня получения претензии.

6.4. В случае невозможности разрешения споров и разногласий путем переговоров, а также в претензионном порядке они подлежат рассмотрению в Арбитражном суде Московской области.

7. Порядок изменения и расторжения Соглашения

7.1. Любые изменения и дополнения к Соглашению имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 7.2 и 7.3 Соглашения, обеими Сторонами.

7.2. Сторона, изменившая местонахождение, название, банковские реквизиты, либо лицо, имеющее право без доверенности действовать от ее имени, обязаны направить другой Стороне письменное уведомление об указанных изменениях в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня вступления в силу таких изменений.

7.3. Учредитель вправе в одностороннем порядке вносить изменения и дополнения в Задание и в пункты 2.1-2.3 Соглашения в следующих случаях:

- если установлено, что Учреждением в отношении оказанных Услуг (выполненных Работ) не выполнены требования и не соблюдены характеристики, указанные в п. 3.1.1 Соглашения;

- при изменении объема бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете г. Серпухова на финансирование по Соглашению.

Учредитель обязан направить Учреждению письменное уведомление об указанных изменениях не позднее чем за 5 (пять) рабочих дней до дня вступления в силу таких изменений.

7.4. Соглашение может быть расторгнуто по взаимному согласию Сторон либо по инициативе Учредителя в одностороннем порядке по основаниям, изложенным в п. 3.4.3 Соглашения.

В случае расторжения Соглашения в одностороннем порядке Учредитель обязан направить Учреждению письменное уведомление о намерении расторгнуть Соглашение не позднее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемого дня расторжения Соглашения.

8. Прочие условия

    8.1.  Соглашение  вступает  в  силу  с  момента  подписания Сторонами и

действует по "___" _________ 20__ г. включительно.

    8.2.  Соглашение  составлено  в  двух  экземплярах,  имеющих одинаковую

юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

    8.3. Уступка права требования по Соглашению не допускается.

             9. Местонахождения и банковские реквизиты сторон

Учредитель                              Учреждение

____________________________________    ___________________________________

____________________________________    ___________________________________

(наименование, банковские реквизиты,    (наименование, банковские реквизиты

юридический и фактический адрес)         юридический и фактический адрес)

___________________________________    ____________________________________

   (должность, подпись, Ф.И.О.)           (должность, подпись, Ф.И.О.)

               М.П.                                      М.П.