Постановление Главы городского округа Дзержинский от 17.07.2007 № 473-ПГД

е) в случае если работы выполнялись строительной организацией - уполномоченный представитель строительной организации;

з) в случае если произведена перепланировка в нежилом помещении: начальник отдела по труду и начальник отдела охраны окружающей среды Управления по территориальной безопасности администрации города.

5.17. По обоснованному требованию любого из вышеперечисленных должностных лиц в случае затруднения в установлении соответствия результатов выполненных работ проекту (эскизу) председатель межведомственной комиссии администрации города может вынести решение о привлечении к приемке работ должностных лиц (представителей, экспертов) муниципальных и государственных органов, организаций и служб либо затребовать представления заявителем соответствующего заключения или экспертизы. Указанное решение оформляется как протокольное и должно содержать постановку вопроса, подлежащего дополнительному исследованию. Акт приемки при этом остается неподписанным до исполнения указанного решения.

5.18. При приемке работ, выполненных по эскизу, в случае невозможности должностных лиц, указанных в п. 5.16, участвовать в осмотре помещения, они могут направить на осмотр своих представителей с письменным уполномочием на подписание акта либо подписать акт при представлении его заявителем на основании доклада (отчета) своего представителя. Приемочная комиссия обязана провести действия по приемке работ в течение трех недель с момента представления ей акта приемки.

5.19. Акт приемки считается подписанным приемочной комиссией, если он подписан всеми лицами, установленными в соответствии с пп. 5.15, 5.16, 5.17 настоящего Порядка.

Подписанный приемочной комиссией акт приемки представляется заявителем в администрацию для учета и представления на утверждение:

- по жилым помещениям - заместителю главы администрации города по городскому хозяйству;

- по нежилым помещениям - заместителю главы администрации города по градостроительству и имуществу.

5.20. Заместитель главы администрации города в течение 10 дней с момента представления заявителем акта утверждает его либо выносит обоснованное решение об отказе в утверждении, если в его распоряжении имеются сведения о незавершенности работ на момент представления акта, об отсутствии или нарушении условий согласования переустройства и/или перепланировки, о нарушении проекта (эскиза) при выполнении работ.

5.21. Утвержденный акт приемки либо решение с отказом в утверждении выдается заявителю.

Если заявитель не является для получения указанных документов в течение двух недель, утвержденный акт приемки направляется почтой в территориальную организацию ГУП МО "МОБТИ", а решение с отказом утверждения направляется почтой заявителю по указанному в заявлении адресу заявителя.

6. Заключительные положения

6.1. Решение о согласовании переустройства и/или перепланировки с приложенным проектом (эскизом) и актом выполненных работ, оформленные в соответствии с настоящим Порядком, являются основанием для внесения соответствующих изменений в технический паспорт помещения в качестве разрешенных и произведенных в установленном законом порядке.

6.2. Переустройство и/или перепланировка помещений, произведенные при отсутствии решения об их согласовании либо с нарушением проекта (эскиза), оформленного в установленном порядке, и не имеющие акта приемки, являются самовольными.

6.3. Факт самовольного переустройства и/или перепланировки порождает правовые последствия, установленные ст. 29 ЖК РФ.

6.4. Переустройство и/или перепланировка, произведенные в установленном порядке и приведшие в соответствии с данными нового технического паспорта к изменению параметров объекта собственности, порождают основания для государственной регистрации изменений в реестре прав и внесения изменений в свидетельство о праве собственности.

6.5. Настоящий Порядок вступает в силу с момента его опубликования. Ранее принятые главой города нормативные правовые акты по вопросам переустройства и/или перепланировки помещений действуют в части, не противоречащей данному Порядку.

6.6. Переустройства и перепланировки помещений, произведенные до вступления в силу настоящего Порядка, могут быть согласованы и оформлены в соответствии с настоящим Порядком с учетом факта ранее выполненных работ (не применяются пп. 5.2-5.13 настоящего Порядка), если соответствующий проект (эскиз) не нарушает установленных в настоящем Порядке ограничений и может быть согласован. В противном случае помещение подлежит восстановлению в исходное состояние либо наступают правовые последствия, установленные законом для самовольного переустройства и/или перепланировки.

6.7. Переустройства и перепланировки, произведенные после вступления в силу настоящего Порядка, но без получения надлежащего согласования, признаются самовольными переустройствами и/или перепланировками с соответствующими установленными законом правовыми последствиями.

6.8. Самовольно переустроенное и/или перепланированное в прошлом жилое помещение может быть сохранено в таком виде на основании решения суда, если этим не нарушаются права и законные интересы граждан и это не создает угрозу их жизни или здоровью.

Приложение N 1

к Порядку

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В администрацию г. Дзержинский

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от _______________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                   жилого помещения, либо собственники

__________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

               и более лиц, в случае, если ни один

__________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

__________________________________________________________________

                порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения: ___________________________

__________________________________________________________________

  (указывается улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                          подъезд, этаж)

    Собственник(и) жилого помещения: _____________________________

    Прошу разрешить ______________________________________________

                          (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

            переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________,

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому   проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

    Срок    производства     ремонтно-строительных     работ     с

"__" __________ 200__ г. по "__" ___________ 200__ г.

   Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________

по _______________________ часов в ________________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить   ремонтно-строительные работы в  соответствии   с

проектом (проектной документацией);

    обеспечить    свободный     доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ   должностных   лиц   органа местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;

    осуществить   работы   в  установленные  сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие  на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно  проживающих  совершеннолетних членов  семьи  нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________

____ г. N ___:

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) ___________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                 документа на переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________________

      перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

                или нотариально заверенная копия)

на _________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________ листах (при необходимости);

    6) иные документы: ___________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 200__ г.  ___________________ ______________________

      (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                  заявителя)

"__" ________ 200__ г.  ___________________ ______________________

      (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                  заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

__________________________________________________________________

         (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

    Документы представлены на приеме "__" _______________ 200__ г.

    Входящий номер регистрации заявления _________________________

    Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200__ г.

                                           N ________

    Расписку получил                     "__" ___________ 200__ г.

                                         _________________________

                                            (подпись заявителя)

_______________________________________

             (должность,

_______________________________________  _________________________

       Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

          принявшего заявление)

Приложение N 2

к Порядку

В администрацию г. Дзержинского

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО

ПОМЕЩЕНИЯ

от _______________________________________________________________

   (указывается собственник, либо арендатор, либо иной номинальный

__________________________________________________________________

 владелец нежилого помещения, либо сособственники (совладельцы),

__________________________________________________________________

    если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

        в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения нежилого помещения: _________________________

                                            (указывается улица,

__________________________________________________________________

  дом, корпус, строение, помещение (квартира, комната), подъезд,

                            этаж)

    Собственник(и) нежилого помещения: ___________________________

    Целевое использование (предназначение): ______________________

    Прошу разрешить ______________________________________________

                          (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

         переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании _____________________

                                             (права собственности,

_________________________________________________________________,

договора аренды, права хозяйственного ведения, права оперативного

                   управления, иное - указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (эскизу)  переустройства  и (или)

перепланировки нежилого помещения.

    Срок      производства    ремонтно-строительных   работ      с

"__" _________ 200__ г. по "__" _________ 200__ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________

по ___________________ часов в ___________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку от собственников соседних помещений (при наличии) получено.

К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) ___________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

__________________________________________________________________

      документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_______________________________________ на _______________ листах;

          нежилое помещение)

2) проект (эскиз) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие собственников соседних помещений, на ________ листах;

    6) иные документы: ___________________________________________

                        (доверенности, учредительные документы,

__________________________________________________________________

             решение о назначении руководителя и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" _______ 200__ г.  ___________________ _______________________

     (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"__" _______ 200__ г.  ___________________ _______________________

     (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

<*> При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды или иных вещных прав заявление подписывается номинальным пользователем с приложением документа, подтверждающего уполномочие (разрешение) от собственника.

__________________________________________________________________

        (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

    Документы представлены на приеме "__" _______________ 200__ г.

    Входящий номер регистрации заявления _________________________

    Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200__ г.

                                           N ________

    Расписку получил "____" ___________ 200__ г.

                                       ___________________________

                                           (подпись заявителя)

_______________________________________

            (должность,

_______________________________________  _________________________

       Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

         принявшего заявление)

Приложение N 3

к Порядку

РАСПИСКА N __________

В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТОВ

    г. Дзержинский                      "__" ____________ 200__ г.

    Настоящая расписка выдана заявителю ___________________ в том,

что     им     на     приеме     представлены     документы     по

перепланировке/переустройству  (не)жилого  помещения по адресу: г.

Дзержинский, _______________________________

Документы получены "___" _________ 200__ г.

_________________ ____________________ ___________________________

     (должность)      (подпись)              (фамилия, И.О.)

Приложение N 4

к Порядку

Муниципальное образование городской округ Дзержинский

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА

Управление городского хозяйства

РЕШЕНИЕ

О СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    В связи с обращением _________________________________________

                           (Ф.И.О. физического лица, наименование

__________________________________________________________________

                  юридического лица - заявителя)

                           переустройство и (или) перепланировку

о   намерении  провести __________________________________________

                                  (ненужное зачеркнуть)

                                        занимаемых (принадлежащих)

по адресу: ___________________________, __________________________

                                          (ненужное зачеркнуть)

на основании: ____________________________________________________

                (вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________,

   на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)

по результатам   рассмотрения  представленных документов   принято

решение:

    1. Дать согласие на __________________________________________

                            (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

        переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилых   помещений   в   соответствии   с   представленным  проектом

(проектной документацией).

    2. Установить <*>:

    срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

200__ г. по "__" _________ 200__ г.

режим производства ремонтно-строительных работ с _________________

по _____________________ часов в ____ дни.

<*> Срок и режим производства ремонтно-строительных работ определяются в соответствии с заявлением. В случае если орган, осуществляющий согласование, изменяет указанные в заявлении срок и режим производства ремонтно-строительных работ, в решении излагаются мотивы принятия такого решения.

    3. Обязать   заявителя   осуществить   переустройство  и (или)

перепланировку   жилого  помещения   в   соответствии  с  проектом

(проектной документацией) и с соблюдением требований _____________

__________________________________________________________________

   (указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта

__________________________________________________________________

  Российской Федерации или акта органа местного самоуправления,

__________________________________________________________________

 регламентирующего порядок проведения ремонтно-строительных работ

__________________________________________________________________

    по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений)

4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке.

5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить подписанный акт в орган местного самоуправления.

    6. Контроль за исполнением настоящего   решения  возложить  на

__________________________________________________________________

    (наименование структурного подразделения и (или) Ф.И.О.

    должностного лица органа, осуществляющего согласование)

    Заместитель главы администрации города        ________________

                                                        М.П.

    Получил: "__" __________ 200__ г. _____________________________

                                          (подпись заявителя или

                                           уполномоченного лица

                                              заявителей)

(заполняется в случае получения решения лично)

    Решение направлено в адрес заявителя(ей) "__" _______ 200__ г.

(заполняется в случае направления решения по почте)

                                   _______________________________

                                      (подпись должностного лица,

                                      направившего решение в адрес

                                             заявителя(ей)

Приложение N 5

к Порядку

Муниципальное образование городской округ Дзержинский

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА

Управление по градостроительству и имуществу

РЕШЕНИЕ

О СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    В связи с обращением _________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица, наименование

_____________________________________________ о намерении провести

      юридического лица - заявителя)

     переустройство и (или) перепланировку

________________________________________________ нежилых помещений

           (ненужное зачеркнуть)

по адресу: Московская область, г. Дзержинский, __________________,

занимаемых (принадлежащих)

__________________________ на основании: _________________________

  (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

         (вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________,

  на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение)

по  результатам  рассмотрения  представленных  документов  принято

решение:

    1. Дать согласие на __________________________________________

                            (переустройство, перепланировку,

__________________________________________________________________

        переустройство и перепланировку - нужное указать)

нежилых  помещений  в   соответствии  с  представленным   проектом

(проектной документацией).

    2. Установить <*>:

    срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

200__ г. по "__" _________ 200__ г.

режим производства ремонтно-строительных работ с _________________

по _____________________ часов в ____ дни.

<*> Срок и режим производства ремонтно-строительных работ определяются в соответствии с заявлением. В случае если орган, осуществляющий согласование, изменяет указанные в заявлении срок и режим производства ремонтно-строительных работ, в решении излагаются мотивы принятия такого решения.

    3. Обязать   заявителя   осуществить  переустройство  и  (или)

перепланировку   нежилого  помещения   в  соответствии  с проектом

(проектной документацией) и с соблюдением требований _____________

__________________________________________________________________

   (указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта

__________________________________________________________________

  Российской Федерации или акта органа местного самоуправления,

__________________________________________________________________

 регламентирующего порядок проведения ремонтно-строительных работ

__________________________________________________________________

   по переустройству и (или) перепланировке нежилых помещений)

4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в установленном порядке.

5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения направить подписанный акт в орган местного самоуправления.

    6. Контроль за исполнением  настоящего  решения  возложить  на

__________________________________________________________________

     (наименование структурного подразделения и (или) Ф.И.О.

      должностного лица органа, осуществляющего согласование)

    Заместитель главы администрации города        ________________

                                                        М.П.

    Получил: "__" __________ 200__ г. ____________________________

                                         (подпись заявителя или

                                           уполномоченного лица

                                              заявителей)

(заполняется в случае получения решения лично)

    Решение направлено в адрес заявителя(ей) "__" _______ 200__ г.

(заполняется в случае направления решения по почте)

                                   _______________________________

                                      (подпись должностного лица,

                                      направившего решение в адрес

                                             заявителя(ей)

Приложение N 6

к Порядку

Муниципальное образование городской округ Дзержинский

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА

Управление городского хозяйства

РЕШЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ В СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА

И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

    В связи с обращением _________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица, наименование

_____________________________________________ о намерении провести

      юридического лица - заявителя)

переустройство и (или) перепланировку

_____________________________________ помещений по адресу: ______

       (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________,

занимаемых (принадлежащих)

__________________________ на основании: _________________________

  (ненужное зачеркнуть)                      (вид и реквизиты

__________________________________________________________________

   правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________,

                  перепланируемое помещение)

по  результатам  рассмотрения  представленных  документов  принято

решение:

    1. Отказать в согласовании ___________________________________

                                 (переустройства, перепланировки,

__________________________________________________________________

         переустройства и перепланировки - нужное указать)

помещений  в  соответствии  с представленным  проектом  (проектной

документацией).

    2. Основание: ________________________________________________

                               (указать соответствующий

                              пункт части 1 ст. 24 ЖК РФ)

    3. Обоснование: ______________________________________________

__________________________________________________________________

                     (указать конкретные нарушения)

    Заместитель главы администрации города        ________________

                                                        М.П.

    Получил на руки: "__" ____ 2007 г. ___________ _______________

                                         (подпись  (фамилия, И.О.)

                                        заявителя)

    Направлено почтой: "__" ______ 2007 г.

                            ____________________ _________________

                                  (подпись        (фамилия, И.О.)

                             должностного лица)

Муниципальное образование городской округ Дзержинский

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА

Управление по градостроительству и имуществу

РЕШЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ В СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА

И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Бланк аналогичен предыдущему.

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель главы администрации города

_________________________

"__" ___________ 200__ г.

АКТ N ___

ПРИЕМКИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И/ИЛИ ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

    г. Дзержинский                     "__" _____________ 200__ г.

    Приемочная комиссия в составе: _______________________________

                                      (состав членов комиссии

                                  ________________________________

                                  (должность, организация, Ф.И.О.)

рассмотрела  переустройство   и/или    перепланировку   (не)жилого

помещения по адресу (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________________________________

    Установила:   строительные  работы  выполнены   на   основании

решения о согласовании переустройства и/или перепланировки N _____

от "__" __________ 200__ г. в соответствии с приложенным  проектом

(эскизом).

    (ненужное зачеркнуть)

    Заключение комиссии: _________________________________________

    Подписи членов комиссии: _____________________________________

    Председатель по межведомственной комиссии ____________________

                                         М.П. "__" ______ 200__ г.

    Главный архитектор города ____________________________________

                                         М.П. "__" ______ 200__ г.

    __________________________________   _________________________

     (представитель эксплуатационно-     М.П. "__" _______ 200_ г.

       обслуживающей организации)