Постановление Администрации городского округа Долгопрудный от 21.11.2013 № 1197-ПА/н

Приложение N 2

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации г. Долгопрудного

                           Руководителю ___________________________________

                                              (наименование учреждения)

                           ________________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                           От заявителя (родителя, законного представителя)

                                         (нужное подчеркнуть)

                           Фамилия ________________________________________

                           Имя _______________ Отчество ___________________

                           Домашний адрес (место фактического проживания):

                           Город _______________ улица ____________________

                           дом _________ корпус _________ квартира ________

                           Телефон ________________________________________

                           E-mail: ________________________________________

N _____ ______________ 20__ г.

(N и дата регистрации заявления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять (меня) моего(ю) сына (дочь) _____________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________________________________________________

в __________ класс _____________________________ (наименование учреждения).

Изучал(а) ________________________________________ язык (для 2-11 классов).

С   уставом,  лицензией  на  право  ведения  образовательной  деятельности,

свидетельством  о  государственной аккредитации, основными образовательными

программами, правилами поведения, режимом работы учреждения,

___________________________________________________________________________

     (другие документы, регламентирующие образовательную деятельность)

ознакомлен(а) _____________________________________________________________

                                        (подпись)

Приложения (нужное подчеркнуть):

Медицинская карта,  копия  свидетельства о  рождении  (копия паспорта - при

наличии); личное дело обучающегося; документ об основном общем образовании;

иные документы (указать какие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Согласен(а)  на обработку персональных данных и совершение всех необходимых

действий  с  персональными  данными  в  соответствии  с Федеральным законом

от  27.07.2006  г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления

муниципальной  услуги.  Согласие на обработку персональных данных действует

до  истечения  сроков  хранения  соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную информацию, определяемых в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

_________________     _______________________     _________________________

     (дата)                  (подпись)                  (расшифровка)