Постановление Администрации городского округа Долгопрудный от 21.11.2013 № 1213-ПА/н

Приложение N 2

к административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации г. Долгопрудного

от 21.11.2013 N 1213-ПА/н

                            Начальнику Управления образования администрации

                            г. Долгопрудного ______________________________

                            по адресу: 141700, Московская область, город

                            Долгопрудный, улица Первомайская, дом 21

                            или руководителю Учреждения ___________________

                            _______________________________________________

                            по адресу _____________________________________

                            _______________________________________________

                            от ____________________________________________

                            ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                            проживающего по адресу: _______________________

                            _______________________________________________

                            ______________________________________________,

                            документ, удостоверяющий личность _____________

                            _______________________________________________

                            _______________________________________________

                            _______________________________________________

                                    (наименование, серия и номер,

                             кем и когда выдан, номер и дата доверенности)

                                 Заявление

Прошу Вас предоставить ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (перечень запрашиваемых сведений)

Предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений и полноту

предъявленных   документов.   С   проверкой   представленной  информации  и

направлением  для  этого запросов в налоговые или иные органы (организации)

согласен(а).

Согласен(а)  на обработку персональных данных и совершение всех необходимых

действий  с  персональными  данными  в  соответствии  с Федеральным законом

от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" в целях предоставления

услуги.  Согласие  на  обработку персональных данных действует до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную   информацию,   определяемых   в   соответствии   с   действующим

законодательством Российской Федерации.

"____" ______________ 20____ г.     Подпись заявителя _____________________

                                                              (ФИО)