Постановление Главы Волоколамского муниципального района от 19.11.2014 № 1929

- справочный телефон: [phone];

- официальный сайт: http://muzvcrb.ucoz.ru;

- адрес электронной почты: [email protected].

3. МФЦ, расположенные на территории (наименование муниципального образования) (указывается в случае предоставления услуги на базе МФЦ).

Место нахождения МФЦ: ___________ (указать наименование муниципального образования, название улицы, номер дома).

График работы МФЦ:

Понедельник	(указать рабочее время и время обеденного перерыва)
Вторник	(указать рабочее время и время обеденного перерыва)
Среда	(указать рабочее время и время обеденного перерыва)
Четверг	(указать рабочее время и время обеденного перерыва)
Пятница	(указать рабочее время и время обеденного перерыва)
Суббота	(указать рабочее время и время обеденного перерыва)
Воскресенье	Выходной день

Почтовый адрес МФЦ: ___________ (указать индекс, наименование муниципального образования, название улицы, номер дома).

Телефон call-центра: ___________ (указать номер телефона).

Официальный сайт МФЦ в сети Интернет: ___________ (указать адрес официального сайта).

Адрес электронной почты МФЦ в сети Интернет: ___________ (указать адрес электронной почты).

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача направлений гражданам на

прохождение медико-социальной экспертизы"

                                  Образец

               заявления о выдаче направления на прохождение

                       медико-социальной экспертизы

                                      В администрацию

                                      _____________________________________

                                           (наименование муниципального

                                                   образования)

                                      от __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                      (адрес постоянного места жительства,

                                        телефон, адрес электронной почты

                                                  (при наличии)

                                 Заявление

    Прошу   выдать   мне   направление   на  прохождение  медико-социальной

экспертизы в целях:

    определения инвалидности;

    определения степени утраты профессиональной трудоспособности;

    установления причины смерти инвалида;

    разработки     индивидуальной     программы    реабилитации    инвалида

(ребенка-инвалида);

    разработки  программы  реабилитации пострадавшего от несчастного случая

на производстве или профессионального заболевания;

    изменение причины инвалидности;

    в других целях (указать каких):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (указать документ, подтверждающий полномочия законного представителя

                                гражданина)

"____________"                                             ________________

    (дата)                                                     (подпись)

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача направлений гражданам на

прохождение медико-социальной экспертизы"

БЛОК СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЙ НА ПРОХОЖДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

_____________________________ ____________________________________________

¦1) заявление;              ¦ ¦Начало предоставления муниципальной услуги¦

¦2) паспорт гражданина      ¦ ____________________________________________

¦Российской Федерации;      ¦                       \/

¦3) свидетельство           ¦       _______________________________

¦о рождении-для граждан     ¦       ¦Прием и регистрация заявления¦

¦Российской Федерации       ¦       ¦и представленных документов  ¦

¦в возрасте до 14 лет;      ¦       _______________________________

¦4) паспорт иностранного    ¦                       \/

¦гражданина либо иной       ¦  ___________________________________________

¦документ, установленный    ¦  ¦Принятие решения о предоставлении (отказе¦

¦федеральным законом        ¦  ¦в предоставлении) муниципальной услуги   ¦

¦или признаваемый           ¦  ___________________________________________

¦в соответствии             ¦                     ¦  ¦

¦с международным договором  ¦ ___________________ ¦  ¦ ______________________

¦Российской Федерации       ¦ ¦Выявлено стойкое ¦ ¦  ¦ ¦Выявлено отсутствие ¦

¦в качестве документа,      ¦ ¦нарушение функций¦ ¦  ¦ ¦стойкого нарушения  ¦

¦удостоверяющего личность   ¦ ¦организма        ¦ ¦  ¦ ¦функций организма   ¦

¦иностранного гражданина,   ¦ ___________________ ¦  ¦ ¦либо наличие        ¦

¦лица без гражданства       ¦                     ¦  ¦ ¦оснований для отказа¦

¦в Российской Федерации,    ¦                     ¦  ¦ ¦в предоставлении    ¦

¦- для иностранных граждан  ¦                     ¦  ¦ ¦услуги              ¦

¦и лиц без гражданства      ¦                     ¦  ¦ ______________________

¦5) документ, подтверждающий¦                     \/ \/

¦полномочия представителя   ¦   ____________________ __________________________

¦заявителя;                 ¦   ¦Выдача направления¦ ¦Выдача справки об отказе¦

¦6) медицинские документы,  ¦   ¦на прохождение    ¦ ¦в выдаче направления    ¦

¦подтверждающие стойкое     ¦   ¦медико-социальной ¦ ¦на прохождение          ¦

¦нарушение функций организма¦   ¦экспертизы        ¦ ¦медико-социальной       ¦

_____________________________   ____________________ ¦экспертизы              ¦

                                                     __________________________