Постановление Администрации городского округа Долгопрудный от 06.08.2015 № 493-ПА/н

Лист N ___

Всего листов ___

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для российского юридического лица):

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" _________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.

Копия в количестве ___ экз. на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.

Копия в количестве ___ экз. на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз. на ___ л.

Копия в количестве ___ экз. на ___ л.

9

Примечание:

			Лист N ___	Всего листов ___
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления услуги
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
12	Подпись		Дата
	________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

Приложение N 4

к Административному регламенту,

утвержденному постановлением

администрации города Долгопрудного

от 06.08.2015 N 493-ПА/н

                                   ФОРМА

            РЕШЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ В ПРИСВОЕНИИ, АННУЛИРОВАНИИ АДРЕСА

                                             ______________________________

                                             ______________________________

                                                (Ф.И.О., адрес заявителя/

                                                представителя заявителя)

                                             ______________________________

                                                 (регистрационный номер

                                                 заявления о присвоении

                                                или аннулировании адреса

                                                    объекта адресации)

                                  Решение

               об отказе в присвоении, аннулировании адреса

                        от ___________ N __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления, органа государственной

    власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения)

сообщает, что ____________________________________________________________,

               (Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер

                                и дата выдачи документа,

___________________________________________________________________________

   почтовый адрес - для физического лица, полное наименование, ИНН, КПП

___________________________________________________________________________

   (для российского юридического лица), страна, дата и номер регистрации

___________________________________________________________________________

                   (для иностранного юридического лица),

___________________________________________________________________________

                  почтовый адрес - для юридического лица)

на  основании Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов, включая

требования  к  структуре  адреса, утвержденных постановлением Правительства

Российской Федерации от "___" ________ 2014 г. N __, отказано в присвоении/

аннулировании  адреса  (нужное подчеркнуть)  следующему  объекту  адресации

___________________________________________________________________________

              (вид и наименование объекта адресации, описание

___________________________________________________________________________

      местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя

___________________________________________________________________________

  о присвоении адреса объекту адресации, адрес объекта адресации в случае

___________________________________________________________________________

      обращения заявителя об аннулировании адреса объекту адресации)

в связи с _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

          (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Уполномоченное  лицо органа местного самоуправления, органа государственной

власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения.

_____________________________________                       _______________

        (должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)