ВЕСОВЫХ
КОЭФФИЦИЕНТОВ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ КРИТЕРИЕВ
в процентах
|
N п/п
|
Критерий
|
Строительство, реконструкция, в том числе с элементами
реставрации, объектов капитального строительства и приобретение объектов
недвижимого имущества
|
|
здравоохранения, образования, культуры и спорта;
коммунальной инфраструктуры, административных и иных зданий, охраны
окружающей среды
|
производственного назначения, транспортной
инфраструктуры, инфраструктуры национальной инновационной системы и другие
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1.
|
Значения количественных
показателей (показателя) результатов реализации инвестиционного проекта
|
5
|
5
|
|
2.
|
Отношение сметной
стоимости или предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального
строительства либо стоимости приобретения объекта недвижимого имущества,
входящих в состав инвестиционного проекта, к значениям количественных
показателей (показателя) результатов реализации инвестиционного проекта
|
40
|
40
|
|
3.
|
Наличие потребителей
продукции (работ, услуг), создаваемой в результате реализации инвестиционного
проекта, в количестве, достаточном для обеспечения проектируемого
(нормативного) уровня использования проектной мощности объекта капитального
строительства (мощности приобретаемого объекта недвижимого имущества)
|
20
|
18
|
|
4.
|
Отношение проектной
мощности создаваемого (реконструируемого) объекта капитального строительства
(мощности приобретаемого объекта недвижимого имущества) к мощности, необходимой
для производства продукции (работ, услуг), в объеме, предусмотренном для
муниципальных нужд городского округа Королев Московской области
|
15
|
19
|
|
5.
|
Обеспечение
планируемого объекта капитального строительства (объекта недвижимого
имущества) инженерной и транспортной инфраструктурой в объемах, достаточных
для реализации инвестиционного проекта
|
20
|
18
|
|
|
Итого
|
100
|
100
|
Приложение N 3
к Методике оценки
эффективности
использования
средств бюджета
городского округа
Королев
Московской
области, направляемых
на капитальные
вложения
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ
ЦЕЛЬ И РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАЛИЗАЦИИ
ИНВЕСТИЦИОННОГО
ПРОЕКТА
|
Объекты капитального строительства
|
Количественные показатели
|
|
характеризующие прямые (непосредственные) результаты
инвестиционного проекта
|
характеризующие конечные результаты инвестиционного
проекта
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Строительство
(реконструкция) объектов здравоохранения, образования, культуры и спорта
|
|
Учреждения
здравоохранения (медицинские центры, больницы, поликлиники, родильные дома,
диспансеры и тому подобное)
|
1. Мощность объекта:
количество койко-мест; количество посещений в смену.
2. Общая площадь
здания, кв. м.
3. Строительный объем,
куб. м
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Рост обеспеченности
населения городского округа Королев Московской области медицинскими услугами,
врачами и средним медицинским персоналом в процентах к уровню обеспеченности
до реализации инвестиционного проекта. В случае создания (реконструкции)
специализированных медицинских центров, клиник - снижение заболеваемости,
смертности по профилю медицинского учреждения
|
|
Дошкольные и
общеобразовательные учреждения, центры детского творчества
|
1. Мощность объекта:
количество мест.
2. Общая площадь
здания, кв. м.
3. Строительный объем, куб.
м
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Рост обеспеченности
населения городского округа Королев Московской области (в расчете на 100
детей) местами в дошкольных образовательных, общеобразовательных, учебных
учреждениях, центрах детского творчества в процентах к уровню обеспеченности
до реализации инвестиционного проекта
|
|
Учреждения культуры
(театры, музеи, библиотеки и тому подобное)
|
1. Мощность объекта:
количество мест; количество посетителей в день.
Для библиотек - число
единиц библиотечного фонда.
Для музеев - число
предметов музейного фонда, единиц.
2. Общая площадь
здания, кв. м.
3. Строительный объем,
куб. м
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Рост обеспеченности
населения городского округа Королев Московской области (в расчете на 1000
жителей) местами в учреждениях культуры в процентах к уровню обеспеченности
до реализации инвестиционного проекта
|
|
Учреждения социальной
защиты населения (дома инвалидов и престарелых, детей-инвалидов, детские дома)
|
1. Мощность объекта:
количество мест.
2. Общая площадь
здания, кв. м.
3. Строительный объем,
куб. м
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Рост обеспеченности
населения городского округа Королев Московской области местами в учреждениях
социальной защиты населения в процентах к уровню обеспеченности до реализации
инвестиционного проекта
|
|
Объекты физической
культуры и спорта (стадионы, спортивные центры, ледовые арены, плавательные
бассейны и другие спортивные сооружения)
|
1. Мощность объекта:
пропускная способность спортивных сооружений; количество мест, тыс. человек.
2. Общая площадь
здания, кв. м.
3. Строительный объем,
куб. м
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Рост обеспеченности
населения городского округа Королев Московской области объектами физической
культуры и спорта, рост количества мест в процентах к уровню обеспеченности
до реализации инвестиционного проекта
|
|
Строительство
(реконструкция) общественных зданий и жилых помещений
|
|
Жилые дома
|
1. Общая площадь
объекта, кв. м.
2. Полезная жилая
площадь объекта, кв. м.
3. Количество квартир
|
Сокращение количества
очередников на улучшение жилищных условий в городском округе Королев
Московской области в процентах к количеству очередников до реализации проекта
|
|
Административные здания
|
1. Общая площадь
объекта, кв. м.
2. Полезная и служебная
площадь объекта, кв. м.
3. Строительный объем,
куб. м
|
Обеспечение комфортных
условий труда работников, кв. м общей (полезной, служебной) площади здания на
одного работника
|
|
Общежития
|
1. Количество мест.
2. Общая площадь
объекта, кв. м.
3. Строительный объем,
куб. м
|
Обеспечение комфортных
условий проживания, кв. м общей площади объекта на одного проживающего
|
|
Здания высших учебных
заведений, училищ
|
1. Количество учебных
мест.
2. Общая и полезная
площадь объекта, кв. м.
3. Строительный объем,
куб. м
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единицы.
2. Обеспечение
комфортных условий труда работников и обучения учащихся, кв. м общей
(полезной) площади зданий на одного учащегося
|
|
Строительство
(реконструкция) объектов коммунальной инфраструктуры и охраны окружающей
среды
|
|
Очистные сооружения
(для защиты водных ресурсов и воздушного бассейна от бытовых и техногенных
загрязнений)
|
Мощность объекта: объем
переработки очищаемого ресурса, куб. м (тонн) в сутки (год)
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Сокращение
концентрации вредных веществ в сбросах (выбросах) в процентах к их
концентрации до реализации инвестиционного проекта.
3. Соответствие
концентрации вредных веществ предельно допустимой концентрации
|
|
Береговые сооружения
для защиты от наводнений, противооползневые сооружения
|
1. Общая площадь
(объем) объекта, кв. м (куб. м).
2. Иные размерные
характеристики объекта в соответствующих единицах измерения
|
1. Общая площадь
защищаемой от наводнения (оползня) береговой зоны, тыс. кв. м.
2. Предотвращенный
экономический ущерб (по данным экономического ущерба от последнего
наводнения, оползня), млн. руб.
|
|
Объекты по переработке
и захоронению токсичных промышленных отходов (ТПО)
|
Мощность объекта: объем
переработки очищаемого ресурса, куб. м (тонн) в сутки (год)
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единица.
2. Срок безопасного
хранения захороненных ТПО, лет
|
|
Мелиорация и
реконструкция земель сельскохозяйственного назначения
|
Общая площадь
мелиорируемых и реконструируемых земель, гектар
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единица.
2. Предотвращение
выбытия из сельскохозяйственного оборота сельхозугодий, гектар.
3. Прирост
сельскохозяйственной продукции в результате проведенных мероприятий, тонна
|
|
Объекты коммунальной
инфраструктуры (объекты водоснабжения, водоотведения, тепло-, газо- и
электроснабжения)
|
1. Мощность объекта в
соответствующих натуральных единицах измерения.
2. Размерные и иные
характеристики объекта (газопровода - отвода - км, давление; электрических
сетей - км, напряжение и тому подобное)
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Увеличение
количества населенных пунктов, имеющих водопровод и канализацию, единиц.
3. Увеличение уровня
газификации муниципального образования или входящих в него поселений в
процентах к уровню газификации до начала реализации инвестиционного проекта
|
|
Сортировка, переработка
и утилизация твердых бытовых отходов
|
Мощность объекта: объем
переработки твердых бытовых отходов, тонн в сутки (год)
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Закрытие
существующих свалок твердых бытовых отходов, общая площадь рекультивированных
земель, гектар
|
|
Строительство
(реконструкция) производственных объектов
|
|
Производственные
объекты
|
Мощность объекта в
соответствующих натуральных единицах измерения
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Конечные результаты
с учетом типа инвестиционного проекта (например, повышение доли
конкурентоспособной продукции (услуг) в общем объеме производства, процент)
|
|
Строительство
(реконструкция) инфраструктуры инновационной системы
|
|
Инфраструктура
научно-технической и инновационной деятельности (научные центры по разработке
нанотехнологий; нанопроизводства; автоматизированного проектирования;
производственно-экспериментальные базы и другие)
|
1. Общая площадь
объекта, кв. м.
2. Иные размерные
характеристики объекта в соответствующих единицах измерения
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Количество новых
технологий, уровень новизны образцов новой техники
|
|
Инфраструктура
коммерциализации инноваций (особые экономические зоны, технопарки,
инновационно-технологические центры, бизнес-инкубаторы и тому подобное)
|
1. Общая площадь
объекта, кв. м.
2. Иные размерные
характеристики объекта в соответствующих единицах измерения
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единиц.
2. Повышение доли
инновационно-активных организаций, осуществляющих технологические инновации,
в общем числе организаций, процент.
3. Повышение доли
инновационной продукции в общем объеме выпускаемой продукции, процент
|
|
Строительство
(реконструкция) объектов транспортной инфраструктуры
|
|
Пути сообщения общего
пользования (автомобильные дороги местного значения с твердым покрытием)
|
1. Эксплуатационная
длина путей сообщения общего пользования, км.
2. Иные размерные
характеристики объекта в соответствующих единицах измерения
|
1. Количество
создаваемых (сохраняемых) рабочих мест, единицы.
2. Объем (увеличение
объема) грузооборота транспорта общего пользования, тонно-километров в год;
пассажирооборота автобусного и другого транспорта, пассажиро-километров в
год.
3. Сокращение времени
пребывания грузов, пассажиров в пути, процент.
4. Увеличение доли
населенных пунктов, связанных дорогами с твердым покрытием с сетью путей
сообщения общего пользования
|
|
Мосты, тоннели
|
1. Общая площадь
объекта, кв. м.
2. Эксплуатационная
длина объекта, км.
3. Иные размерные
характеристики объекта в соответствующих единицах измерения
|
1. Объем (увеличение
объема) грузооборота транспорта общего пользования, тонно-километров в год.
2. Объем (увеличение
объема) пассажирооборота автобусного и другого транспорта,
пассажиро-километров в год.
3. Сокращение времени
пребывания грузов, пассажиров в пути, процентов
|
Приложение N 2
к Порядку
проведения проверки
инвестиционных
проектов на предмет
эффективности
использования средств
бюджета городского
округа Королев
Московской
области, направляемых
на капитальные
вложения
ФОРМА
ПАСПОРТА
ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА, ПРЕДСТАВЛЯЕМОГО
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОВЕРКИ ИНВЕСТИЦИОННЫХ ПРОЕКТОВ НА ПРЕДМЕТ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДСКОГО
ОКРУГА КОРОЛЕВ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, НАПРАВЛЯЕМЫХ
НА КАПИТАЛЬНЫЕ
ВЛОЖЕНИЯ
|
1.
|
Наименование
инвестиционного проекта
|
|
|
|
|
2.
|
Местонахождение
(район/городской округ, городское/сельское поселение)
|
|
|
|
3.
|
Наименование
соответствующей муниципальной программы городского округа Королев Московской
области, в которую предполагается включить (включен) инвестиционный проект
|
|
|
|
4.
|
Заявитель
|
|
|
|
5.
|
Предполагаемый главный
распорядитель средств бюджета городского округа Королев Московской области
|
|
|
|
6.
|
Цель инвестиционного
проекта
|
|
|
|
|
7.
|
Срок реализации
инвестиционного проекта
|
|
|
|
8.
|
Форма реализации
инвестиционного проекта (строительство, реконструкция, в том числе с
элементами реставрации, объекта капитального строительства, приобретение
объекта недвижимого имущества) (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
9.
|
Участники
инвестиционного проекта
|
|
|
|
|
10.
|
Сведения о предполагаемом
застройщике или заказчике (заказчике-застройщике): полное и сокращенное
наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического
лица, юридический адрес, должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица
|
|
|
|
11.
|
Форма собственности
объекта, предполагаемая эксплуатирующая организация
|
|
|
|
12.
|
Наличие проектной
документации по инвестиционному проекту (ссылка на подтверждающий документ)
|
|
|
|
13.
|
Наличие положительного
заключения государственной экспертизы проектной документации и результатов
инженерных изысканий (реквизиты документа)
|
|
|
|
14.
|
Предполагаемая
(предельная) стоимость строительства, реконструкции, в том числе с элементами
реставрации, объекта капитального строительства либо стоимость приобретения
объекта недвижимого имущества (по отчету об оценке) (в ценах года
представления паспорта инвестиционного проекта) или сметная стоимость
строительства, реконструкции, в том числе с элементами реставрации, объекта
капитального строительства (по заключению государственной экспертизы) (нужное
подчеркнуть) с указанием года ее определения - ______ г. ________ тыс. рублей
(включая НДС/без НДС - нужное подчеркнуть), а также рассчитанная в ценах
соответствующих лет, в том числе затраты на подготовку проектной документации
(указываются в ценах года представления паспорта инвестиционного проекта, а
также рассчитанные в ценах соответствующих лет) - ______ г. _______ тыс.
рублей (заполняется по инвестиционным проектам, предусматривающим
финансирование подготовки проектной документации за счет средств бюджета
городского округа Королев Московской области)
|
|
15.
|
Структура
предполагаемых капитальных вложений на строительство, реконструкцию объекта
капитального строительства и на приобретение объектов недвижимого имущества
(тыс. рублей)
|
|
|
Стоимость объекта
капитального строительства (включая НДС) в текущих ценах <*>/в ценах
соответствующих лет
|
Предполагаемая
(предельная) стоимость объекта недвижимого имущества или стоимость
приобретения объекта недвижимого имущества (по отчету об оценке) (в ценах
года представления паспорта инвестиционного проекта)
|
|
Стоимость всего
инвестиционного проекта
|
|
|
|
В том числе:
|
|
|
|
Подготовка проектной
документации
|
|
|
|
Строительно-монтажные
работы, из них:
|
|
|
|
дорогостоящие
материалы, художественные изделия для отделки интерьеров и фасадов
|
|
|
|
Приобретение машин и
оборудования, из них:
|
|
|
|
дорогостоящие и (или)
импортные машины и оборудование
|
|
|
|
Прочие затраты
|
|
|
|
16.
|
Объемы и источники
финансирования строительства, реконструкции, в том числе с элементами
реставрации, объекта капитального строительства, приобретение объекта
недвижимого имущества, тыс. рублей
|
|
Годы реализации
|
Стоимость (в текущих
ценах <*>/в ценах соответствующих лет)
|
Источники
финансирования
|
|
федеральный бюджет (в
текущих ценах <*>/в ценах соответствующих лет)
|
бюджет Московской
области (в текущих ценах <*>/в ценах соответствующих лет)
|
бюджет городского
округа Королев Московской области (в текущих ценах <*>/ в ценах
соответствующих лет)
|
Внебюджетные источники
(в текущих ценах <*>/в ценах соответствующих лет)
|
|
Инвестиционный проект -
всего
|
|
|
|
|
|
|
В том числе:
|
|
|
|
|
|
|
20__ год
|
|
|
|
|
|
|
20__ год
|
|
|
|
|
|
|
20__ год
|
|
|
|
|
|
|
17.
|
Количественные
показатели (показатель) результатов реализации инвестиционного проекта
|
|
|
Отношение
предполагаемой (предельной) стоимости (в ценах года представления паспорта
инвестиционного проекта) или сметной стоимости (по заключению государственной
экспертизы) объекта капитального строительства к количественным показателям
(показателю) результатов реализации инвестиционного проекта, тыс. рублей. Отношение
предполагаемой (предельной) стоимости (в ценах года представления паспорта
инвестиционного проекта) или стоимости приобретения (по отчету об оценке)
объекта недвижимого имущества к количественным показателям (показателю)
результатов реализации инвестиционного проекта, тыс. рублей
|
|
|
<*>
В ценах года расчета сметной стоимости, указанного в пункте 14 настоящего
паспорта инвестиционного проекта (по заключению государственной экспертизы),
для предполагаемой (предельной) стоимости строительства - в ценах года
представления настоящего паспорта инвестиционного проекта
|
|
18.
|
Оценка стоимости
содержания объекта капитального строительства за счет средств бюджета
|
|
|
тыс. рублей в год:
|
|
|
в период строительства
-
|
|
|
после ввода в
эксплуатацию -
|
|
Заместитель руководителя
администрации городского округа Королев Московской области (муниципальный
заказчик муниципальной программы городского округа Королев Московской
области)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 3
к Порядку
проведения проверки
инвестиционных
проектов на предмет
эффективности
использования средств
бюджета городского
округа Королев
Московской
области, направляемых
на капитальные
вложения
Сведения и количественные показатели результатов
реализации
проекта-аналога
Наименование проекта-аналога
__________________________________________
Срок реализации
_______________________________________________________
Месторасположение объекта
_____________________________________________
Сметная
стоимость и количественные показатели
результатов
реализации проекта-аналога
|
Наименование показателя
|
Единица измерения
|
Значение показателя по проекту-аналогу
|
|
1. Сметная стоимость
проекта-аналога по заключению государственной экспертизы (с указанием года ее
получения) в ценах года расчета сметной стоимости планируемого объекта
капитального строительства, реализуемого в рамках инвестиционного проекта,
представляемого для проведения оценки эффективности (с указанием года ее
определения)
|
тыс. руб.
|
|
|
В том числе:
|
|
|
|
строительно-монтажные
работы
|
тыс. руб.
|
|
|
из них дорогостоящие
работы и материалы
|
тыс. руб.
|
|
|
приобретение машин и
оборудования
|
тыс. руб.
|
|
|
из них дорогостоящие
машины и оборудование
|
тыс. руб.
|
|
|
прочие затраты
|
тыс. руб.
|
|
|
2. Количественные
показатели реализации проекта-аналога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 4
к Порядку
проведения проверки
инвестиционных
проектов на предмет
эффективности
использования средств
бюджета городского
округа Королев
Московской
области, направляемых
на капитальные
вложения
ФОРМА
ЗАКЛЮЧЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ
ПРОВЕРКИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
НА ПРЕДМЕТ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА
ГОРОДСКОГО
ОКРУГА КОРОЛЕВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, НАПРАВЛЯЕМЫХ
НА КАПИТАЛЬНЫЕ
ВЛОЖЕНИЯ
В
соответствии с постановлением администрации городского округа Королев Московской
области от _______ N ________ "Об утверждении Порядка проведения проверки
инвестиционных проектов на предмет эффективности использования средств бюджета
городского округа Королев Московской области, направляемых на капитальные
вложения" Управление экономики, инвестиций и инноваций администрации
городского округа Королев Московской области провело проверку инвестиционного
проекта "_________________________________".
1.
Сведения об инвестиционном проекте, представленном для проведения проверки на
предмет эффективности использования средств бюджета городского округа Королев
Московской области, направляемых на капитальные вложения, согласно паспорту
инвестиционного проекта.
Наименование
инвестиционного проекта: __________________________________
Наименование
организации заявителя: ____________________________________
Комплект
документов, представленный заявителем:
а)
заявление на проведение проверки инвестиционного проекта;
б)
паспорт инвестиционного проекта;
в)
обоснование экономической целесообразности, объема и сроков осуществления
капитальных вложений;
г)
задание на проектирование или иной исходный технический документ,
устанавливающий комплекс технических требований, требования к объему, срокам
проведения работ, содержанию и форме представления результатов работ;
д) копия
положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и
результатов инженерных изысканий;
е)
документальное подтверждение участников реализации инвестиционного проекта об
осуществлении финансирования (софинансирования) этого проекта и намечаемом
размере финансирования (софинансирования) за счет средств бюджета городского
округа Королев Московской области и (или) внебюджетных источников
финансирования;
ж)
сведения и материалы для расчета интегральной оценки, включая качественные и
количественные показатели (показатель) планируемых результатов реализации
инвестиционного проекта, в том числе сведения по проекту-аналогу;
з) расчет
интегральной оценки, проведенной заявителем в соответствии с Методикой оценки
эффективности использования средств бюджета городского округа Королев
Московской области, направляемых на капитальные вложения;
к) копия
правоустанавливающих документов на земельный участок;
л) копия
разрешения на строительство;
м) копия
правоустанавливающих документов на объект реконструкции;
н)
документ, подтверждающий износ объекта недвижимого имущества;
о) отчет
об оценке объекта недвижимого имущества, составленный в порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной
деятельности.
Срок реализации
инвестиционного проекта: _______________________________
Значения
количественных показателей (показателя) реализации инвестиционного проекта с
указанием единиц измерения показателей (показателя):
_______________________________
Предполагаемая
(предельная) стоимость строительства, реконструкции, в том числе с элементами
реставрации, объекта капитального строительства, либо стоимость приобретения
объекта недвижимого имущества (в ценах года представления паспорта
инвестиционного проекта)/сметная стоимость объекта капитального строительства
(по заключению государственной экспертизы), либо стоимость приобретения объекта
недвижимого имущества (по отчету об оценке): _________ тыс. рублей.
2. Оценка
эффективности использования средств бюджета городского округа Королев
Московской области, направляемых на капитальные вложения, по инвестиционному
проекту на основе качественных критериев.
3. Оценка
эффективности использования средств бюджета городского округа Королев
Московской области, направляемых на капитальные вложения, по инвестиционному
проекту на основе количественных критериев.
4.
Заключение о результатах проверки инвестиционного проекта на предмет
эффективности использования средств бюджета городского округа Королев
Московской области, направляемых на капитальные вложения.
Заместитель
руководителя администрации
городского
округа Королев Московской области
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
