Постановление Администрации городского округа Балашиха от 18.04.2016 № 330/3-ПА

			Лист N ___	Всего листов _____
	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления муниципальной услуги
1	Настоящим также подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям
2	Подпись		Дата
	________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ г.
3	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Приложение N 4

к Административному регламенту

                               ФОРМА РЕШЕНИЯ

              ОБ ОТКАЗЕ В ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА

                       ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА

                                             ______________________________

                                             ______________________________

                                                (Ф.И.О., адрес заявителя

                                               (представителя) заявителя)

                                             ______________________________

                                                 (регистрационный номер

                                             заявления о присвоении объекту

                                                  адресации адреса или

                                                аннулировании его адреса)

                                  Решение

              об отказе в присвоении объекту адресации адреса

                       или аннулировании его адреса

                        от ___________ N __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти

  субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа

местного самоуправления внутри городского муниципального образования города

          федерального значения, уполномоченного законом субъекта

                           Российской Федерации)

сообщает, что ____________________________________________________________,

               (Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер

                                и дата выдачи документа,

___________________________________________________________________________

  подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица; полное

                        наименование, ИНН, КПП (для

___________________________________________________________________________

     российского юридического лица), страна, дата и номер регистрации

                   (для иностранного юридического лица),

__________________________________________________________________________,

                  почтовый адрес - для юридического лица)

на   основании   Правил  присвоения,  изменения  и  аннулирования  адресов,

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября

2014 г. N 1221, отказано  в присвоении  (аннулировании)  адреса  следующему

                             (нужное подчеркнуть)

объекту адресации ________________________________________________________.

                      (вид и наименование объекта адресации, описание

___________________________________________________________________________

местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя о присвоении

                         объекту адресации адреса,

___________________________________________________________________________

   адрес объекта адресации в случае обращения заявителя об аннулировании

                                его адреса)

___________________________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                            (основание отказа)

    Уполномоченное    лицо    органа    местного   самоуправления,   органа

государственной  власти субъекта Российской Федерации - города федерального

значения    или    органа   местного   самоуправления   внутри   городского

муниципального  образования  города  федерального значения, уполномоченного

законом субъекта Российской Федерации

___________________________________                         _______________

        (должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

                                                                       М.П.