Постановление Администрации города Липецка от 29.05.2015 № 952

приемную семью.

Дата __________________________ ___________________________________________

      (ФИО супруга полностью)      (подписи супруга, других членов семьи)

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц,

желающих усыновить, принять

под опеку (попечительство) детей,

оставшихся без попечения родителей"

                                    Начальнику управления опеки

                                    (попечительства) и охраны прав

                                    детства администрации г. Липецка

                                    О.Н. Селезневой

                                    супругов ______________________________

                                    _______________________________________

                                         (ФИО супругов, дата рождения)

                                    уроженцев ____________________________,

                                    ______________________________________,

                                    зарегистрированных по адресу:

                                    ______________________________________,

                                    проживающих по адресу: ________________

                                    ______________________________________,

                                    тел. __________________________________

                                    паспорта ______________________________

                                    _______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выданы)

                 ЗАЯВЛЕНИЕ С ПРОСЬБОЙ О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

                     О ВОЗМОЖНОСТИ БЫТЬ УСЫНОВИТЕЛЯМИ

    Просим   Вас   дать  заключение  о  возможности  быть  усыновителями  и

поставить нас на учет в качестве кандидатов в усыновители.

    Состоим в браке с ____________________________, (не) имеем своих детей.

Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы     позволяют     нам     усыновить     ребенка    (пол,    возраст,

количество) _______________________________.

1. Муж

Образование _______________________________________________________________

                       (в каком году, какое заведение окончил)

Место работы ______________________________________________________________

(организация,  должность,  описать  характер  работы: постоянная/временная,

связана  ли  с  длительными  командировками  или  нет.  Если  заявитель  не

работает, то указываются причины: "временно, в связи с ..." и т.п., а также

источник существования)

Личные качества ___________________________________________________________

2. Жена

Образование _______________________________________________________________

                     (в каком году, какое заведение окончила)

Место работы ______________________________________________________________

(организация,  должность,  описать  характер  работы: постоянная/временная,

связана  ли  с  длительными  командировками  или  нет.  Если  заявитель  не

работает, то указываются причины: "временно, в связи с ..." и т.п., а также

источник существования)

Личные качества ___________________________________________________________

3. Жилищно-бытовые условия проживания

Среднемесячный доход семьи составляет _____________________________________

Проживаем  в  ____-х  комнатной  квартире  (частном доме) по вышеуказанному

адресу, общей площадью _______ кв. м, жилой площадью _______ кв. м,

принадлежащей на праве

собственности _____________________________________________________________

(описать условия проживания)

Совместно с нами

проживают _________________________________________________________________

(указываются  все  фактически  проживающие  с заявителями лица и степень их

родства к ним. Взаимоотношения между членами семьи)

Мотивы принятия ребенка в свою семью ______________________________________

___________________________________________________________________________

(имеется ли опыт общения и воспитания детей и т.п.)

Дополнительно можем сообщить о себе следующее _____________________________

___________________________________________________________________________

    В  соответствии  с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даем согласие на обработку и использование

наших   персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в

предоставленных нами документах.

Дата ________________________                     _________________________

                                                    (подписи заявителей)

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц,

желающих усыновить, принять

под опеку (попечительство) детей,

оставшихся без попечения родителей"

                                   Главе города Липецка М.В. Гулевскому

                                   гр. ____________________________________

                                   ________________________________________

                                   проживающей по адресу: _________________

                                   ________________________________________

                                   паспортные данные ______________________

                                   ________________________________________

                                   контактный телефон _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, гр. _______________________________________________________________,

прошу   назначить   меня   на   возмездной  основе  опекуном  (попечителем)

несовершеннолетнего(ей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________ (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

проживающего по адресу: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать  причину  установления  опеки  (попечительства),  т.е.  сведения о

родителях несовершеннолетнего(ей))

___________________________________________________________________________

Денежные      средства      на      содержание      несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________ перечислять на его расчетный счет

N ___________________________________________ в Сбербанке России г. Липецка

N 8593/_________,

Перечислять ежемесячное вознаграждение на расчетный счет N _______________.

Сообщаю,  что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда о

лишении  родительских  прав,  признании  недееспособным  или  ограничении в

дееспособности,  отсутствует непогашенная судимость, не страдаю хроническим

алкоголизмом  или  наркоманией,  не  была  ранее  отстранена  от выполнения

обязанностей  опекуна  или  попечителя,  не  была  ранее ограничена судом в

родительских  правах,  в отношении меня не производилась отмена усыновления

по  моей  вине.  Имею  постоянный  источник  дохода,  способна по состоянию

здоровья и возрасту исполнять возлагаемые на меня обязанности; с подопечной

не состою в родстве.

    Члены моей семьи не возражают против назначения меня опекуном.

    С  содержанием  Федерального  закона  от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и

попечительстве",   Законом   Липецкой   области  от  05.07.1997  N 72-ОЗ "О

материальном обеспечении приемной семьи в Липецкой области" ознакомлена.

    О последствиях нарушения действующего законодательства уведомлена.

__________________                        _________________________________

      (Дата)                                          (Подпись)

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц,

желающих усыновить, принять

под опеку (попечительство) детей,

оставшихся без попечения родителей"

                                   Главе города Липецка М.В. Гулевскому

                                   гр. ____________________________________

                                   ________________________________________

                                   проживающей по адресу: _________________

                                   ________________________________________

                                   паспортные данные ______________________

                                   ________________________________________

                                   контактный телефон______________________

                           СОГЛАСИЕ ЧЛЕНА СЕМЬИ

    Я, гр. ________________________________________________________________

прихожусь гр. _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (будущему опекуну или попечителю)

___________________________________________________________________________

                 (указать, каким из членов семьи является)

    Против проживания в нашей семье ребенка (детей) _______________________

__________________________________________________________________________,

передаваемого(ых) под опеку (попечительство), не возражаю.

Дата

Подпись

Приложение N 9

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Прием документов органами

опеки и попечительства от лиц,

желающих усыновить, принять

под опеку (попечительство) детей,

оставшихся без попечения родителей"

                                   Герб

                             города Липецка

                       АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЛИПЕЦКА

          УПРАВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА) И ОХРАНЫ ПРАВ ДЕТСТВА

                               УДОСТОВЕРЕНИЕ

________________                                               N __________

                                 г. Липецк

    Настоящее удостоверение выдано гр. ___________________________, паспорт

___________ выдан ________________________________ __________, проживающему

по адресу: ________________________________________, в том, что он согласно

постановлению  администрации  города Липецка от _____________ N _______ "Об

установлении опеки над несовершеннолетним(ей) ____________________________"

назначен      опекуном     (попечителем)     над     несовершеннолетним(ей)

_________________________, __________ г.р.

Начальник управления                                         О.Н. Селезнева