Постановление Администрации города Липецка от 11.02.2016 № 173

на _____ этаже в _______ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и пр.) _______________________________________________________________

                                 (нужное указать)

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________ (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

Наличие (отсутствие) для совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания

с опекуном (попечителем)) <**>

               На жилой площади проживают (зарегистрированы

             в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

___________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,

наличие  опыта  взаимодействия  с  совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мотивы  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном (попечителем) <**>

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина

___________________________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица, проводившего обследование и его

подпись ___________________________________________________________________

______________________________________ _____________ ______________________

 (должность руководителя органа опеки    (подпись)    (Ф.И.О. (последнее -

                                                          при наличии))

    <*>  Если  гражданин,  выразивший  желание стать опекуном (попечителем)

совершеннолетнего    недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина,  является неработающим пенсионером, в данной строке указывается

"пенсионер, не работающий".

    <**> Ненужное зачеркнуть.

Приложение N 10

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

Бланк управления

                                Заключение

 органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о

            возможности гражданина быть опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) __________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика  семьи  (состав,  взаимоотношения  между  членами  семьи, их

отношение  к  оформлению  опеки  (попечительства) над недееспособным или не

полностью дееспособным совершеннолетним гражданином)

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

  Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

     заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительства))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды

доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным

в регионе)

___________________________________________________________________________

Мотивы для оформления опеки _______________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение   о  возможности/невозможности  граждан  быть  кандидатом  в

опекуны, попечители: ______________________________________________________

                         (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Начальник управления ____________________________ _________________________

                Ф.И.О. (последнее - при наличии)        дата, подпись

Приложение N 11

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной

категорией граждан (лица, признанные

в установленном законом порядке

недееспособными, ограниченными

в дееспособности, совершеннолетние

дееспособные граждане, которые

по состоянию здоровья не способны

самостоятельно осуществлять

и защищать свои права и исполнять

свои обязанности)"

БЛОК-СХЕМА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ