Постановление Администрации Костромской области от 10.10.2011 № 365-а

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.


                                                        Приложение N 5
                                                       к постановлению
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 10 октября 2011 г. N 365-а

                       Расчет размера субсидии                        
        на уплату первоначального взноса (аванса) и лизинговых        
          платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)           
                 за _____________________ 20___ года                  
                               (период)                               

1. Полное наименование заемщика __________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Руководитель (Ф.И.О.) _________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) ____________________________________________
4. ИНН ___________________________ 5. р/сч. ______________________________
6. ОКВЭД _________________________________________________________________
7. Полное наименование банка _____________________________________________
8. БИК _________________________ 9. к/сч. ________________________________
10. Цель лизинга _________________________________________________________
11. Дата заключения договора лизинга _____________________________________
12. Срок действия договора лизинга, мес. _________________________________
13. Сумма договора лизинга, руб. _________________________________________
14. Ставка рефинансирования ЦБ РФ,  действовавшая на дату договора лизинга
__________________________________________________________________________
15. Доля затрат, возмещаемая из бюджета __________________________________
16. Процент, возмещаемый из бюджета (строка 14 х строка 15), % (округление
до 3-х знаков) ___________________________________________________________
17. Остаток задолженности по договору лизинга  на момент расчета субсидии,
руб. _____________________________________________________________________
18. Размер фактически уплаченных лизинговых платежей  за  период  с  "___"
_____________ 20__ года
по "___" ______ 20___ года, руб. _________________________________________
19. Размер  фактически  уплаченного  первоначального  взноса  (аванса)  по
договору лизинга, руб. ___________________________________________________
20. Размер    субсидии   к   возмещению (((строка 16 х строка 18) / 100) +
+ (строка 19 х 70%)), руб. __________________

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.



                                                        Приложение N 6
                                                       к постановлению
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 10 октября 2011 г. N 365-а

                                                Директору департамента
                                              экономического развития,
                                             промышленности и торговли
                                                   Костромской области

                                        ______________________________
                                        от ___________________________
                                        ______________________________
                                          (организация, индивидуальный
                                                      предприниматель)

                              Заявление                               

    В соответствии  с  постановлением администрации Костромской области от
"___" _____________ 20__ года N ___"О предоставлении субсидий на поддержку
субъектов  малого   и   среднего предпринимательства"  прошу  предоставить
субсидию в размере ____________________ рублей на возмещение части затрат,
связанных с участием в выставочно-ярмарочном мероприятии _________________
____________, проходившем "___" __________ 20___ г.
    Настоящим подтверждаю и гарантирую, что ______________________________
                                              (наименование соискателя)
не  находится  в  стадии реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  не
является  участником  соглашений  о  разделе  продукции,   вся информация,
указанная в прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.
    Приложение:    информация    о    соискателе,    выставочно-ярмарочном
мероприятии, основные финансово-экономические показатели работы на ____ л.
в 1 экз.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ года

М.П.


                                                            Приложение
                                                           к Заявлению

                                                ______________________
                                                     (ИП, организация)
                                                от ___________________

                       Информация о соискателе                        
             по состоянию на "___" ______________ 20__ г.             

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Полное наименование соискателя                                           |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Муниципальное образование                                                |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Телефоны                                                                 |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Факс                                                                     |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Контактное лицо                                                          |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|E-mail                                                                   |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Почтовый адрес                                                           |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|ИНН                                                                      |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|ОГРН                                                                     |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Вид деятельности (указать код ОКВЭД)                                     |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Средняя численность работников за предшествующий год  (чел.)             |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Выручка от реализации товаров (работ, услуг)          за предшествующий  |                          |
|год без учета НДС                                                        |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Доля участия Российской Федерации, субъектов          Российской         |                          |
|Федерации, муниципальных образований,      иностранных юридических лиц,  |                          |
|иностранных граждан,     общественных и религиозных организаций          |                          |
|(объединений), благотворительных и иных фондов,       юридических        |                          |
|лиц, не являющихся субъектами малого      и среднего предпринимательства,|                          |
|в уставном            (складочном) капитале предприятия (%)              |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)                            |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

            Информация о выставочно-ярмарочном мероприятии            

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Название мероприятия                                                     |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Место проведения                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Период проведения                                                        |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Статус (областной, межрегиональный, всероссийский,    международный)     |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Наименование организатора                                                |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Сумма затрат, связанных с участием                                       |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Цель участия                                                             |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

          Основные финансово-экономические показатели работы          
        ______________________________________________________        
                      (наименование соискателя)                       

|———————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————---|
|Наименование показателя                        |Значение показателя, руб.                             |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————---|
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————————————--|
|                                               |предыдущий   год   |текущий год                       |
|                                               |                   |                                  |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————————————--|
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|                                               |                   |факт на дату       |прогноз       |
|                                               |                   |подачи заявки с    |              |
|                                               |                   |начала года        |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Выручка от реализации товаров      (работ,     |                   |                   |              |
|услуг) без учета НДС                           |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|в том числе на экспорт                         |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Доходы (за год)                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Расходы (за год)                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Доходы минус расходы                           |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Всего налоговых платежей,          уплаченных в|                   |                   |              |
|бюджетную систему     Российской Федерации (за |                   |                   |              |
|год)                                           |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|из них:                                        |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|по упрощенной системе                          |                   |                   |              |
|налогообложения                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|единый налог на вмененный доход                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|налог на доходы физических лиц                 |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|налог на имущество                             |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|налог на прибыль                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|земельный налог                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|транспортный налог                             |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|НДС                                            |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Арендные платежи                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|ЕСН                                            |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Взносы в Пенсионный фонд           Российской  |                   |                   |              |
|Федерации                                      |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Средняя списочная численность      работающих, |                   |                   |              |
|человек                                        |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Средняя месячная заработная плата  работников  |                   |                   |              |
|                                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---|
|Инвестиции в основной капитал за счет:                                                                |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---|
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|собственных средств                            |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|заемных средств                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Создание рабочих мест (кол-во),    ед.         |                   |                   |              |
|                                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Сохранение рабочих мест (кол-во),  ед.         |                   |                   |              |
|                                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|

Достоверность представленных данных гарантирую.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.


                                                        Приложение N 7
                                                       к постановлению
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 10 октября 2011 г. N 365-а

                       Расчет размера субсидии                        
        на оплату расходов, связанных с участием в выставочно         
           ярмарочных мероприятиях, в том числе за рубежом            
            _____________________________________________             
                      (наименование соискателя)                       

ИНН ____________________________________ БИК _____________________________
Наименование банка _______________________________________________________
р/сч. ____________________________________________________________________
кор. счет ________________________________________________________________
по договору выставки N ______________________ от _________________________
__________________________________________________________________________
                        (наименование выставки)
__________________________________________________________________________
                      (место проведения выставки)
Сумма договора _________________________ руб.

|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|
|   Общая сумма   |     Размер     |Максимальный|   Сумма    |   Сумма   |
| подтвержденных  |предоставленной |   размер   |  субсидии  |субсидии к |
|    расходов     | соискателю     |  субсидии  |   (руб.)   |возмещению |
|   предприятия   |  субсидии (%)  |   (руб.)   |((графа 1 х | с учетом  |
|(предпринимателя)|                |            | графа 2) / |  графы 3  |
|    по оплате    |                |            |    100)    |  (руб.)   |
|регистрационного |                |            |            |           |
|  сбора и (или)  |                |            |            |           |
|     аренде      |                |            |            |           |
|   выставочных   |                |            |            |           |
|площадей и (или) |                |            |            |           |
|  выставочного   |                |            |            |           |
|  оборудования   |                |            |            |           |
|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|
|        1        |       2        |     3      |     4      |     5     |
|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|
|                 |                |            |            |           |
|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.


                                                        Приложение N 8
                                                       к постановлению
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 10 октября 2011 г. N 365-а

                                                Директору департамента
                                              экономического развития,
                                             промышленности и торговли
                                                   Костромской области
                                          ____________________________
                                          от _________________________
                                          ____________________________
                                          (организация, индивидуальный
                                                      предприниматель)

                              Заявление                               

    В соответствии  с постановлением администрации Костромской области  от
"___" _____________ 20__ года N ___"О предоставлении субсидий на поддержку
субъектов  малого   и   среднего предпринимательства"  прошу  предоставить
субсидию в размере __________________ рублей на возмещение части затрат по
оплате  услуг   по  выполнению  обязательных  требований  законодательства
Российской   Федерации   и  (или)  законодательства   страны-импортера   и
получением ______________________________________________________________.
                  (наименование сертификата или другого документа)
    Настоящим подтверждаю и гарантирую, что ______________________________
                                               (наименование соискателя)
не  находится  в  стадии реорганизации,  ликвидации  или  банкротства,  не
является  участником  соглашений  о  разделе продукции,   вся  информация,
указанная в прилагаемых к заявлению документах, является достоверной.
    Приложение:  информация  о  соискателе,  об  обязательных требованиях,
основные финансово-экономические показатели работы на ____ л. в 1 экз.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ года

М.П.


                                                            Приложение
                                                           к Заявлению

                                                ______________________
                                                     (ИП, организация)
                                                от ___________________

                       Информация о соискателе                        
              по состоянию на "___" ____________ 20__ г.              

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Полное наименование соискателя                                           |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Муниципальное образование                                                |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Телефоны                                                                 |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Факс                                                                     |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Контактное лицо                                                          |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|E-mail                                                                   |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Почтовый адрес                                                           |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|ОГРН                                                                     |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|ИНН                                                                      |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Вид деятельности по ОКВЭД                                                |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Средняя численность работников за предшествующий год  (чел.)             |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Выручка от реализации товаров (работ, услуг)          за предшествующий  |                          |
|год без учета НДС                                                        |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Доля участия Российской Федерации, субъектов          Российской         |                          |
|Федерации, муниципальных образований,      иностранных юридических лиц,  |                          |
|иностранных граждан,     общественных и религиозных организаций          |                          |
|(объединений), благотворительных и иных фондов,       юридических        |                          |
|лиц, не являющихся субъектами малого      и среднего предпринимательства,|                          |
|в уставном            (складочном) капитале предприятия (%)              |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Средняя численность работников                                           |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Средняя месячная заработная плата (руб.)                                 |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)                            |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

                Информация об обязательных требованиях                
                законодательства Российской Федерации                 
              и (или) законодательства страны-импортера               

|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Наименование                                                             |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Назначение                                                               |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Статус (российский, международный)                                       |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Наименование документа (стандарта выполнения          требований)        |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Срок действия документа (сертификата)                                    |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Наименование организации, выдавшей документ           (сертификат)       |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|
|Сумма затрат, связанных с получением документа        (сертификата)      |                          |
|                                                                         |                          |
|—————————————————————————————————————————————————————————————————————————|——————————————————————————|

          Основные финансово-экономические показатели работы          
        ______________________________________________________        
                      (наименование соискателя)                       

|———————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————---|
|Наименование показателя                        |Значение показателя, руб.                             |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————---|
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————————————--|
|                                               |предыдущий   год   |текущий год                       |
|                                               |                   |                                  |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|————————————————————————————————--|
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|                                               |                   |факт на дату       |прогноз       |
|                                               |                   |подачи заявки с    |              |
|                                               |                   |начала года        |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Выручка от реализации товаров      (работ,     |                   |                   |              |
|услуг) без учета НДС                           |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|в том числе на экспорт                         |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Доходы (за год)                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Расходы (за год)                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Доходы минус расходы                           |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Всего налоговых платежей,          уплаченных в|                   |                   |              |
|бюджетную систему     Российской Федерации (за |                   |                   |              |
|год)                                           |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|из них:                                        |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|по упрощенной системе                          |                   |                   |              |
|налогообложения                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|единый налог на вмененный доход                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|налог на доходы физических лиц                 |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|налог на имущество                             |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|налог на прибыль                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|земельный налог                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|транспортный налог                             |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|НДС                                            |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Арендные платежи                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|ЕСН                                            |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Взносы в Пенсионный фонд           Российской  |                   |                   |              |
|Федерации                                      |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Средняя списочная численность      работающих, |                   |                   |              |
|человек                                        |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Средняя месячная заработная плата  работников  |                   |                   |              |
|                                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---|
|Инвестиции в основной капитал за счет:                                                                |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————---|
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|собственных средств                            |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|заемных средств                                |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Создание рабочих мест (кол-во),    ед.         |                   |                   |              |
|                                               |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|
|Сохранение рабочих мест            (кол-во),   |                   |                   |              |
|ед.                                            |                   |                   |              |
|———————————————————————————————————————————————|———————————————————|———————————————————|——————————————|

Достоверность представленных данных подтверждаю.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.


                                                        Приложение N 9
                                                       к постановлению
                                                         администрации
                                                   Костромской области
                                         от 10 октября 2011 г. N 365-а

                       Расчет размера субсидии                        
              на оплату услуг по выполнению обязательных              
           требований законодательства Российской Федерации           
        и (или) законодательства страны-импортера, являющихся         
          необходимыми для экспорта товаров (работ, услуг),           
            в том числе работ по сертификации, регистрации            
             или другим формам подтверждения соответствия             
                ______________________________________                
                      (наименование соискателя)                       

ИНН __________________________________ БИК _______________________________
Наименование банка _______________________________________________________
р/сч. ____________________________________________________________________
кор. счет ________________________________________________________________
По договору N _________________________ от _______________________________
__________________________________________________________________________
                         (наименование договора)
Сумма договора _________________________

|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|
|   Общая сумма   |     Размер     |Максимальный|   Сумма    |   Сумма   |
| подтвержденных  |предоставленной |   размер   |  субсидии  |субсидии к |
|    расходов     |   соискателю   |  субсидии  |   (руб.)   |возмещению |
| по оплате услуг |  субсидии, (%) |   (руб.)   |((графа 1 х | с учетом  |
|  по выполнению  |                |            | графа 2) / |  графы 3  |
|  обязательных   |                |            |    100)    |  (руб.)   |
|   требований    |                |            |            |           |
|законодательства |                |            |            |           |
|    Российской   |                |            |            |           |
|Федерации и (или)|                |            |            |           |
|законодательства |                |            |            |           |
|страны-импортера,|                |            |            |           |
|   являющихся    |                |            |            |           |
|  необходимыми   |                |            |            |           |
|  для экспорта   |                |            |            |           |
|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|
|        1        |       2        |     3      |     4      |     5     |
|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|
|                 |                |            |            |           |
|—————————————————|————————————————|————————————|————————————|———————————|

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)    ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                   ______________   _____________________
                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.П.